Показания к операции грудной и шейно-грудной симпатэктомии не однозначны и в ряде случаев спорны.
Согласно точке зрения многих авторов, основными являются следующие показания:
-
болезнь и синдром Рейно при отсутствии эффекта от консервативного лечения при прогрессирующей форме заболевания, трофических изменениях в области пальцев;
-
облитерирующий эндартериит сосудов верхних конечностей при ишемии III и IV стадии в случае, когда вследствие периферической локализации и протяженности поражения сосудов невозможна реконструктивная операция;
-
терминальный артериит верхних конечностей;
-
трофоангионевроз;
-
тромбоэмболии дистальных сосудов при тяжелой ишемии;
-
компрессионный синдром, (операцию выполняют в сочетании с декомпрессией в поздней стадии заболевания).
Впервые была предложена и выполнена стеллатэктомия Briinning (1923).
Чаще используют верхнегрудную преганглионарную симпатэктомию в следующих вариантах:
- резекция II и III грудных ганглиев, rami communicantes albi et griseus к спинному мозгу и ко II и III межреберным нервам (Smithwick, 1936);
- удаление II и III грудных ганглиев (Servelle, 1952);
- удаление III левого грудного симпатического ганглия (Б. В. Огнев, 1950, 1957);
- резекция нижней половины звездчатого, а также II и III грудных ганглиев (Г. Крестинов, 1973, и др.).
Как было установлено, симпатические волокна достигают верхней конечности через I и IV грудные ганглии и по этой причине уровень резекции может варьировать. Полное удаление звездчатого ганглия приводит к развитию синдрома Горнера, при удалении только нижней части, то есть I грудного ганглия, как показали также наши наблюдения, удается избежать этого осложнения.
Следует избегать травмирования (при выполнении операции по Smithwick) первого грудного корешка, так как от него отходят ветви к плечевому сплетению, повреждение которых может привести к нарушению функции конечности. Мы удаляем нижнюю часть звездчатого узла и II, III грудные ганглии.
Ганглии или удаляют, или подшивают после пересечения симпатического ствола, как рекомендует Smithwick, в межреберную мышцу, чтобы предупредить регенерацию симпатических волокон.
Операцию выполняют внеплеврально из переднего (надключичного), заднего и трансаксиллярного доступов или чресплеврально, используя торакальный или трансаксиллярный доступ.
В последние годы большинство авторов используют трансаксиллярный доступ (Н. Л. Володось с соавт., 1973; Laubach с соавт., 1972; Г. Кръстинов, 1973, и др.). Верхнегрудная симпатэктомия из подкрыльцового доступа впервые выполнена Atkins (1954). Мы также применяем в настоящее время этот доступ.
Достоинства доступа:
- малая травматичность (не пересекаются большие массивы мышц плечевого пояса);
- как правило, удается выполнить операцию внеплеврально;
- малая кровопотеря;
- относительно легкое течение послеоперационного периода.
«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов