Для доступа к дистальной части подколенной артерии и к области ее разветвления обычно применяют медиальный разрез (тибиальный доступ).
Разрез проводят по переднемедиальной поверхности в верхней трети голени: по нижнему краю pes anserinus и параллельно большеберцовой кости на 2 см медиальнее ее края длиной 9—12 см. Рассекают кожу, клетчатку (избегать повреждения v. saphena magna), собственную фасцию. Отводят медиальную головку m. gastrocnemius книзу (кзади) и вдоль заднемедиальной поверхности большеберцовой кости в глубине раны после разделения клетчатки обнаруживают сосудисто-нервный пучок.
Ближе к хирургу расположен n. tibialis, затем — v. poplitea и за ней — подколенная артерия. Вену и нерв обычно не выделяют или берут их вместе на держалку, а смещают кзади, рассекают и разделяют диссектором фасциальное влагалище между артерией и веной. С помощью диссектора отделяют артерию от вены и берут на катетер-держалку. Это облегчает последующее обнажение артерии на достаточном протяжении.
При необходимости разрез продлевают в проксимальном направлении медиально с пересечением pes anserinus и медиальной головки m. gastrocnemius или S-образно в подколенной ямке с пересечением медиальной головки т. gastrocnemius, что обеспечивает также доступ к среднему сегменту артерии.
Для обнажения области трифуркации подколенной артерии — устья передней большеберцовой артерии, тибио-фибулярного ствола, проксимального отдела задней большебер-цовой и малоберцовой артерий — необходимо продлить разрез в дистальном направлении и частично пересечь m. soleus у места прикрепления к кости.
Для достаточной экспозиции артерий обычно приходится пересекать и перевязывать переднюю большеберцовую вену и некоторые мышечные вены. Проксимальную часть передней большеберцовой артерии можно обнажить путем пересечения межберцовой мембраны.
Некоторые хирурги (Evans с соавт., 1970, и др.) применяют для обнажения конечного участка подколенной артерии и проксимальных отделов берцовых артерий латеральный доступ с резекцией верхней части малоберцовой кости.
Медиальный доступ имеет важные преимущества перед другими:
-
обычно не требуется пересечения мышц и сухожилий, а также коллатеральных сосудов;
-
при необходимости выделения среднего сегмента подколенной или берцовых артерий разрез продлевают в соответствующем направлении без изменения положения больного;
-
из этого же доступа выделяют большую подкожную вену, необходимую для обходного шунтирования.
Однако у некоторых больных накладывать анастомоз несколько неудобно вследствие глубокого расположения артерии.
«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов