Доступы к ветвям дуги аорты

Наиболее универсальным при внутригрудной реконструкции плече-головного ствола и левой общей сонной артерий является продольная стернотомия с продолжением разреза, при необходимости, вдоль грудино-ключично-сосковой мышцы или верхнего края ключицы справа или слева. Этот доступ можно использовать при эндартериэктомии из плече-головного ствола, обходном шунтировании от восходящего отдела грудной аорты к обеим подключичным или общим сонным артериям. Эндартери-эктомия из левой общей сонной и левой подключичной артерий чрезвычайно затруднена вследствие глубокого расположения сосудов в грудной клетке.

Для доступа к трем ветвям дуги аорты используют частичную верхнюю продольную стернотомию до уровня III межреберья с дополнительной торакотомией по левому межреберью. Недостатками этого доступа являются трудность сшивания грудины и плохое заживление раны.

Обходное шунтирование от аорты к сонным и подключичным артериям может быть осуществлено через переднюю торакотомию в III межреберье с дополнительным разрезом на шее или над ключицей с пересечением передней лестничной мышцы.

С целью обходного шунтирования при окклюзионных поражениях левой подключичной артерии используют передне-боковую торакотомию в III межреберье слева для наложения анастомоза с нисходящей аортой, после чего протез проводят через грудную стенку для анастомозирования с подключичной артерией, которую выделяют в надключичной области.

Левую подключичную артерию можно выделить, применяя задне-боковую торакотомию.

Мы располагаем опытом хирургического лечения 5 больных с проксимальными окклюзиями ветвей дуги аорты, которым были применены следующие операции: эндартериэктомия из плечеголовного ствола — 2 больным, обходное шунтирование протезом левой общей сонной артерии — 1, бифуркационное шунтирование протезом от восходящей аорты к подключичным или к подключичной и левой общей сонной артериям — 2 больным.

При эндартериэктомии из начального отдела плече-головного ствола вскрывают перикард для обнажения аорты с целью бокового ее отжатия. При выраженных атеросклеротических изменениях стенки аорты пережатие последней может представить значительные трудности. После дезоблитераций вначале снимают проксимальный зажим (с аорты), а затем уже со ствола с тем, чтобы предупредить воздушную эмболию мозговых сосудов.

При обходном шунтировании производят боковое отжатие передней стенки восходящей части грудной аорты или ее нисходящей части (при шунтировании левой подключичной артерии), рассечение стенки аорты и анастомозирование конец протеза в бок аорты. Дистальный конец протеза соединяют с артериями в области шеи, протез проводят загрудинно.

Внегрудные операции обходного шунтирования применяют относительно редко, обычно больным с высоким риском операции вследствие пожилого возраста и сопутствующих заболеваний. В качестве артерии донора используют общую сонную или подключичную артерию. Для шунтирования применяют сосудистые протезы диаметром 8 мм. Техника операции может быть различной в зависимости от характера патологического процесса.

После операции у некоторых больных возникают признаки синдрома обкрадывания. А. В. Покровский (1977) рекомендует при изолированном поражении одной из сонных артерий и высоком риске операции выполнять экстраторакальную операцию — подключично-сонное шунтирование.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов