Доступ к почечной артерии осуществляют путем торакофренолюмботомии по X межреберью со стороны поражения. Мобилизуют почечную артерию на всем протяжении до ворот почки с тем, чтобы она была достаточно мобильной в операционной ране. Выделяют брюшную аорту и под нее подводят держалки дистальнее и проксимальнее места отхождения почечной артерии.
Для лучшего доступа к боковой поверхности аорты перевязывают и пересекают 1—2 поясничные артерии. Производят мобилизацию почки так, чтобы она приобрела некоторую подвижность в направлении к аорте. Затем участок аорты вместе с устьем почечной артерии зажимают специальным изогнутым сосудистым зажимом, аорту вскрывают разрезом, окаймляющим устье почечной артерии, на расстоянии 0,8— 1 см от нее.
Измененную атеросклеротическим процессом интиму острым и тупым путем отслаивают от аорты, затем приступают собственно к эндартериэктомии из почечной артерии. С помощью сосудистого шпателя малого диаметра осторожно отслаивают пораженную интиму. При этом, потягивая за интиму, выворачивают внутреннюю оболочку почечной артерии наружу (помощник в это время приближает почку к аорте) и под контролем зрения удаляют всю пораженную интиму до места перехода ее в нормальную внутреннюю оболочку.
Далее осуществляют бужирование почечной артерии и ее ветвей для снятия патологического спазма сосуда и насильственного расширения его просвета. Разрез в аорте зашивают непрерывным швом, снимают аортальный зажим, возможное кровотечение останавливают прижатием салфетки. Рану послойно зашивают с оставлением в плевральной полости и забрюшинном пространстве дренажей для контроля за гемостазом.
Преимущество этой методики реконструкции по сравнению с другими заключается, по мнению автора, в следующем:
-
не нарушается целость почечной артерии, что позволяет избежать наложения швов непосредственно на артерию, предупреждается деформация артерии и возможность рецидива заболевания в отдаленный послеоперационный период;
-
время пережатия почечной артерии не превышает 20 мин, в связи с чем не требуется специальной защиты почечной ткани от ишемии;
-
визуальный контроль внутренней поверхности реконструированного участка артерии гарантирует качественное выполнение эндартериэктомии.
Описанная методика реконструкции, но с использованием доступа без торакотомии, применена нами у 15 больных с атеросклеротическими окклюзионными поражениями проксимального участка почечных артерий. Время пережатия почечной артерии равнялось в среднем 20 мин и не превышало 35 мин. Специальные меры защиты почек от ишемии не предпринимались.
Необходимо, однако, отметить, что при распространенном атероматозе аорты затруднено и может быть опасно наложение зажима на аорту при боковом отжатии. В связи с этим план операции целесообразно изменить и применить другие реконструктивные операции.
«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов