Более чем у половины (по нашим данным, — у 76%) больных с окклюзией аорто-подвздошного сегмента наблюдается также облитерирующее поражение бедренно-подколенно-берцовой области (А. Марцинкявичус с соавт., 1975; Dickinson с соавт., 1967; Spiro и Cotton, 1970, и др.).
Сочетанные окклюзии почти у половины больных (у 67,4%, — по данным Bartos, 1972) вызывают тяжелую ишемию конечности, которая часто приводит к гангрене, и являются безусловным показанием к операции реваскуляризации конечности при отсутствии общих и местных противопоказаний.
Как показывают клинические наблюдения, рентгеноконтрастная артериография недостаточно точно отражает протяженность поражения бедренных и периферических артерий. Возможна и ошибочная интерпретация ангиографических данных. В связи с этим местные условия операбельности и окончательный выбор метода реконструкции нередко определяют при оперативной ревизии сосудов.
В плане выбора метода хирургического лечения сочетанные окклюзии аорто-подвздошного и бедренно-подколенно-берцового сегментов можно разделить на три группы:
-
окклюзии типа АВ или ABC с удовлетворительно развитой коллатеральной системой глубокой артерии бедра без значительного поражения ее основного ствола;
-
окклюзии типа АВ или ABC с распространенными стенотическими поражениями и слабо развитой коллатеральной системой глубокой бедренной артерии;
-
сочетание окклюзии аорто-подвздошного и подколенно-берцового сегментов — тип АС.
При первом и третьем типе сочетанных окклюзионных поражений реконструкция одного аорто-подвздошного сегмента с восстановлением пульсирующего кровотока в бедренных артериях или только в глубокой бедренной артерии при хорошо развитой ее коллатеральной системе, как правило, значительно уменьшает ишемию, улучшает коллатеральное кровообращение и является достаточно эффективной операцией.
Метод реваскуляризации нижней конечности через коллатеральную систему глубокой бедренной артерии при сочетанных аорто-подвздошных и бедренно-подколенных окклюзиях впервые описан в 1961 г. Morris с соавторами, Leeds и Gilfillan. Глубокая бедренная артерия, анастомозируя вверху с ветвями внутренней подвздошной, а внизу — с подколенной артерией, при хронических сочетанных окклюзиях выполняет функцию основного пути коллатерального кровотока.
Это предсуществующее развитие «естественного бедренно-подколенного шунта» (Dunlop, 1970) обеспечивает хорошие и удовлетворительные результаты у большинства больных (у 40—90%, по данным Г. В. Говорунова с соавт., 1975; Morris с соавт., 1961; Moore с соавт., 1968; Strandness, 1970) при восстановлении пульсирующего кровотока в глубокой бедренной артерии.
Мы, как и большинство хирургов, считаем целесообразным выполнять у этих больных в сочетании с артериальной реконструкцией поясничную симпатэктомию. Метод реваскуляризации через глубокую артерию бедра позволяет сохранить конечность и устранить угрожающие симптомы (боль покоя, язвенно-некротические изменения тканей стопы) тяжелой ишемии конечности, однако синдром перемежающейся хромоты не исчезает у большинства больных.
Поэтому реваскуляризацию только глубокой артерии бедра, особенно у больных трудоспособного возраста и с облитерирующим поражением одной конечности, нельзя считать оптимальной операцией. У 4—10% больных коллатеральный кровоток через глубокую артерию бедра оказывается настолько недостаточным, что приходится в последующем выполнять дополнительную реконструкцию бедренно-подколенного сегмента (Morris с соавт., 1961; Spiro и Cotton, 1970; Martin и Frawley, 1972, и др.). О двойных реконструкциях сочетанных окклюзии аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов сообщали Э. О. Тюпдер с соавторами (1975), Г. В. Говорунов с соавторами (1975), А. Марцинкявичус с соавторами (1975) и другие.
«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов