Снятие зажимов с аорты и подвздошных артерий с включением магистрального кровотока является важным этапом операции и может быть причиной острой гипотонии.
Для развития ее имеют значение следующие факторы:
-
острая кровопотеря через поры протеза и анастомозы, особенно при неполном возмещении кровопотери до снятия зажимов;
-
реактивная гиперемия с депонированием крови в сосудах ишемизированной зоны (в конечностях);
-
метаболический ацидоз в результате гипоксии тканей нижних конечностей во время операции;
-
быстрое переливание больших количеств длительно хранимой цитратной крови с низким рН перед снятием зажимов с аорты (Burton и соавт., 1964).
Вначале снимают дистальный зажим с целью ретроградного заполнения протеза и вытеснения из него воздуха, затем — проксимальный зажим. В первую очередь лучше снять зажим только с внутренней подвздошной артерии, а кровоток через наружную подвздошную артерию включить после снятия проксимального зажима с аорты (предупреждение тромбоэмболии периферических артерий сгустками крови из аорты и протеза).
Рекомендуется также использовать следующий прием (East-cott, 1969): аорту выше проксимального анастомоза сдавливают между большим и указательным пальцами и освобождают ее просвет на каждой 10-й пульсовой волне, затем на 9-й, 8-й и т. д. до полного включения магистрального кровотока в течение 5—10 мин. Напряжение аорты, контролируемое пальпаторно, может служить в определенной степени показателем уровня артериального давления.
Протез и анастомозы перекрывают салфетками для лучшего гемостаза. Повторное наложение зажимов на аорту в связи с сильным кровотечением из анастомозов опасно с точки зрения возможности возникновения тромбоэмболических осложнений, поэтому допустимо только в исключительных случаях. Обычно же достаточно эффективными являются компрессия салфетками области анастомозов продолжительное время и укутывание их гемостатическими материалами, например, гемостатической марлей.
После остановки кровотечения из протеза и анастомозов производят тщательный гемостаз, проверяют визуально и пальпаторно проходимость протеза и сосудов дистальнее анастомозов. Важно, чтобы не было перегиба и перекручивания протеза. Тщательную ревизию дистальной части толстой кишки осуществляют при перевязке нижней брыжеечной артерии, чтобы убедиться в адекватности ее кровоснабжения.
Операционное поле промывают раствором антибиотиков. Протез по возможности тщательно перекрывают окружающими тканями, задним листком париетальной брюшины, оставшимися оболочками аневризматического мешка. Особенно важно прикрыть аллотрансплантат в месте предлежания двенадцатиперстной кишки (предупреждение пролежней, инфицирования, вторичного кровотечения). С этой целью используют также большой сальник. Лапаротомную рану послойно закрывают с оставлением дренажей в брюшной полости или забрюшинном пространстве.
Квалифицированное анестезиологическое обеспечение операции по поводу аневризмы аорты имеет очень большое значение.
Уже во время операции проводят мероприятия с целью предупреждения почечной недостаточности, обусловленной нарушением гемодинамики в связи с пережатием аорты и последующим восстановлением магистрального кровотока:
- контроль диуреза через катетер, введенный в мочевой пузырь; поддержание артериального давления на достаточном уровне, своевременное восполнение кровопотери и устранение гиповолемии;
- введение растворов соды и электролитов с целью нейтрализации кислых продуктов метаболизма и коррекции электролитного баланса;
- введение низкомолекулярных декстранов, эуфиллина, маннитола (0,5—1 г на 1 кг массы больного) для увеличения диуреза.
Коррекцию гипокалиемии, обусловленной повышенным диурезом, осуществляют внутривенным введением 2—3 г и более калия в сутки (В. И. Старшинов и соавт., 1972). Большое значение для профилактики почечной недостаточности имеет поддержание артериального давления на достаточном уровне, своевременное замещение кровопотери и устранение гиповолемии. Только при таком условии введение препаратов, стимулирующих диурез, может быть эффективно.
Послеоперационное лечение такое же, как и при других больших сосудистых операциях. Оно должно быть направлено в первую очередь на предупреждение паралитической кишечной непроходимости, почечной недостаточности, шока и инфекции.
«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов