Нижняя брыжеечная артерия у большинства больных отходит от аневризматического мешка и часто облитерирована. В последнем случае ее пересекают и перевязывают. Если артерия пульсирует, целесообразнее ее сохранить, иссечь часть стенки аневризмы в области ее устья с целью последующей имплантации артерии в протез. Однако при развитых коллатеральных сосудах к верхней брыжеечной артерии (дуга Риолана) и сохранении проходимости левой внутренней подвздошной артерии нижняя брыжеечная артерия может быть лигирована после пересечения.
Одним из показателей удовлетворительного коллатерального кровоснабжения дистальных отделов толстого кишечника является хороший ретроградный кровоток из нижней брыжеечной артерии. Левый мочеточник обычно распластан на передне-боковой поверхности аневризмы, и его осторожно отделяют.
При аневризмах больших размеров мочеточник может быть сдавлен, изменен, плотно сращен с аневризматическим мешком. Если отделение мочеточника представляет большие трудности, целесообразно иссечь (после наложения зажимов на аорту) часть стенки аневризмы, сращенную с мочеточником, с тем чтобы предохранить его от повреждения.
Одним из самых трудных этапов операции является выделение задней стенки аневризмы и отделение ее от нижней полой вены. Выделяя ее снизу вверх, последовательно перевязывают и пересекают среднюю крестцовую артерию, поясничные артерии и вены.
При плотных сращениях заднюю стенку отделяют, используя следующий прием (Dubost с соавт., 1970. Накладывают зажим на относительно здоровый участок аорты между почечными артериями и верхним полюсом аневризмы. Пережимают и пересекают общие подвздошные артерии (или аорту над бифуркацией). Дистальный конец аневризмы приподнимают и ротируют кверху, последовательно отделяя ее от задней брюшной стенки и нижней полой вены, перевязывая и пересекая среднюю крестцовую и поясничные артерии. Этот прием облегчает также отделение аневризмы от нижней полой вены.
Достоинством метода является меньшая опасность эмболии периферических артерий тромбами из аневризмы при ее выделении, недостатком — удлинение времени пережатия аорты.
«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов