Положение больного — на спине. Доступ осуществляют через широкую срединную лапаротомию от мечевидного отростка до лобка, что обеспечивает возможность манипуляций на инфраренальном участке брюшной аорты и на подвздошных артериях. Используют ранорасширитель.
Вначале производят ревизию органов брюшной полости с целью выявления заболеваний, симулирующих аневризму и сопутствующих ей (опухоли, язва и др.). Тонкий кишечник отводят широким ретрактором вправо и кверху или выводят из брюшной полости (эвисцерация) и укутывают влажными полотенцами, особенно при наличии больших аневризм и у тучных больных. Предварительно, до эвисцерации, в корень брыжейки вводят раствор новокаина.
Задний листок брюшины рассекают над аневризмой и над общими подвздошными артериями. Пересекают трейцеву связку, двенадцатиперстную кишку и дистальную часть поджелудочной железы отделяют от аорты и смещают кверху ретрактором.
Следующий этап — тщательная ревизия аневризмы, сосудов и уточнение плана реконструктивной операции.
Важно выяснить следующее: уровень верхнего полюса аневризмы, состояние и ширину участка аорты между почечными артериями и аневризмой, положение левой почечной вены, выраженность спаек в этой области и с нижней полой веной, состояние нижней брыжеечной артерии и выраженность сосудистых анастомозов с верхней брыжеечной артерией (дуга Риолана), а также состояние внутренних подвздошных артерий, от проходимости которых зависит кровоснабжение дистальной части толстого кишечника в случае прекращения кровотока по нижней брыжеечной артерии. Проверяют состояние бифуркации аорты и подвздошных сосудов в плане выявления аневризматического расширения их и окклюзионных поражений.
В конечном счете решают вопрос о возможности выполнения радикальной операции — резекции аневризмы.
Следующий этап — выделение аорты выше аневризмы до уровня отхождения почечных сосудов с таким расчетом, чтобы можно было наложить зажим ниже почечных сосудов. Левую почечную вену, расположенную поперечно на передней поверхности аорты, с помощью диссектора осторожно отделяют от аорты и берут на держалку.
Нижнюю брыжеечную вену пересекают и перевязывают. После этого представляется возможным выделить верхний полюс аневризмы и аорту ниже отхождения почечных артерий и подвести под аорту катетер-держалку. Мобилизацию этого сегмента аорты осуществляют с помощью диссектора и манипуляций указательным пальцем. Необходимо помнить о возможности отхождения в этом участке аорты дополнительной ветви к нижнему полюсу почки и поясничных артерий. У некоторых больных левая почечная вена может быть расположена кзади от аорты.
Затем выделяют и берут на турникеты общие подвздошные артерии. При этом особенно осторожно и тщательно выделяют правую общую подвздошную артерию с тем, чтобы не повредить лежащую под ней левую общую подвздошную вену, стенка которой часто плотно сращена с артерией. Вначале лучше выделить артерию дистальнее вены, а затем осторожно с помощью диссектора разделить сращения между веной и артерией. В случае ранения вены следует закрыть пальцем, а затем ушить отверстие атравматической иглой.
Если вовлечены в аневризматический процесс подвздошные артерии, последние выделяют на границе дистального края их аневризматического расширения.
«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов