Эта форма аритмии характеризуется наличием очень частых (более 350 в 1 мин) и нерегулярных предсердных импульсов, дезорганизующих деятельность предсердий и приводящих к аритмичным сокращениям желудочков. Среди пароксизмальных нарушений ритма мерцательная аритмия является наиболее распространенной.
Она может проявляться в виде пароксизмальной или постоянной формы. У некоторых больных мерцательная аритмия вначале имеет пароксизмальную форму, но в дальнейшем переходит в постоянную.
Этиология
Мерцательная аритмия наиболее часто ассоциируется с ишемической болезнью сердца, пороками сердца и прежде всего с митральным стенозом, а также с тиреотоксикозом. Однако органическое заболевание сердца любого характера, особенно сочетающееся с развитием сердечной недостаточности, может вызвать фибрилляцию предсердий (кардиомиопатия, миокардит, легочное сердце, гемохроматоз, интоксикация, опухоль, перикардит и т. п.).
Кроме того, примерно у 5% больных с мерцательной аритмией современные методы исследования не позволяют выявить существенных изменений со стороны сердца.
Механизм аритмии
Механизм возникновения данного вида аритмии остается неясным. Имеются факты, позволяющие предполагать, что развитие аритмии может быть обусловлено как механизмом ри-энтри, так и механизмом повышенного автоматизма. В соответствии с первой теорией направление кругового движения волны возбуждения при мерцательной аритмии постоянно меняется из-за того, что эта волна застает множество отдельных участков миокарда предсердий в рефрактерной фазе.
Множественные локальные нарушения проводимости способствуют возникновению большого числа очагов повторного входа волны возбуждения, что и приводит к асинхронному сокращению различных участков миокарда предсердий.
Другая теория — теория усиленного автоматизма клеток — основывается на том, что в предсердиях при наличии определенных условий возникает один или несколько эктопических очагов возбуждения, генерирующих импульсы, частота которых превышает 350 в 1 мин.
При такой частоте импульсов многие волокна миокарда предсердий не успевают восстановить возбудимость после каждого раздражения и поэтому остаются рефрактерными и соответственно не в состоянии ответить сокращением на каждый импульс. Неравномерность возбуждения различных участков приводит к возникновению асинхронных сокращений миокардиальных волокон.
Предрасполагающими к развитию мерцательной аритмии факторами являются растяжение левого предсердия, гипокалиемия, гипоксия, усиление тонуса блуждающего нерва. Способствует возникновению аритмии сильное физическое или эмоциональное напряжение, злоупотребление табаком, алкоголем, кофе. Определенное значение в провокации приступа могут также иметь висцеро-висцеральные рефлексы при почечной или печеночной колике.
Предсердная экстрасистола (спонтанная или искусственный стимул), возникшая в уязвимый период, иногда желудочковая экстрасистола, проведенная на предсердия по дополнительному пути, вызывают приступ мерцательной аритмии у больных с определенными нарушениями электрофизиологических свойств миокарда.
Эти нарушения обычно проявляются ухудшением внутрипредсердной проводимости, изменением рефрактерности миокарда предсердий, замедленным восстановлением функции синусового узла.
Важное значение в определении частоты желудочкового ритма при фибрилляции предсердий имеют электрофизиологические свойства предсердно-желудочкового узла, который обычно способен обеспечить проведение не более 180 — 200 импульсов в 1 мин. Поэтому при мерцательной аритмии лишь один из 3 — 4 предсердных импульсов достигает желудочков.
У больных с постоянной формой мерцания предсердий и органическими заболеваниями сердца ритм желудочков обычно колеблется в пределах 100 — 140 в 1 мин, что значительно меньше частоты, которая может быть зарегистрирована на фоне регулярного искусственного ритма предсердий.
Эти различия объясняются феноменом скрытого проведения, возникающим у больных с фибрилляцией предсердий в результате частичного проведения импульса и блокады его в соединительной части предсердно-желудочкового узла.
Развитие феномена скрытого проведения объясняется тем, что из-за большого количества хаотических импульсов нарушается образование фронта волны возбуждения, который на фоне регулярного ритма обеспечивает эффективное проведение импульса по предсердно-желудочковому узлу [Watanabe Y., Dreifus L. S., 1975]. Поэтому при мерцательной аритмии проводятся на желудочки те импульсы, которые распространяются на узел в виде хорошо организованного фронта. В итоге возникает нерегулярный ритм желудочков.
«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур