При полной атриовентрикулярной блокаде импульсы из предсердий совсем не проводятся к желудочкам, в связи с чем предсердия и желудочки функционируют независимо друг от друга. На ЭКГ при этом выявляются зубцы Р, не связанные с желудочковыми комплексами. Желудочки, как правило, возбуждаются в медленном ритме.
Полная атриовентрикулярная блокада, так же как неполная, может быть связана с поражением проксимальных и дистальных отделов проводящей системы. При проксимальной блокаде водитель ритма желудочков располагается в атриовентрикулярном соединении. Желудочки при этом возбуждаются синхронно, поэтому комплексы QRS не расширены, если нет сопутствующих нарушений внутрижелудочковой проводимости. Частота ритма желудочков, как правило, около 50 в минуту.
На рисунке представлена ЭКГ больной 32 лет с диагнозом: дерматомиозит. У больной была полная поперечная блокада с частотой желудочкового ритма 48 в минуту. Ширина и форма желудочковых комплексов указывают на проксимальный (узловой) тип блокады.
Полная атриовентрикулярная блокада дистального типа (трифасцикулярная) характеризуется расширением комплекса QRS более 0,12 с и его деформацией, а также выраженной брадикардией, так как идиовентрикулярные источники ритма обладают низким автоматизмом.
Примером может служить ЭКГ больного 78 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз. У больного отмечена полная атриовентрикулярная блокада с частотой ритма желудочков 30 в минуту. Ширина комплексов QRS составляет 0,17 с. Их форма резко изменена, имеет вид, характерный для блокады правой и левой задней ветвей пучка Гиса. Это указывает на трифасцикулярную блокаду с источником ритма желудочков в левой передней ветви пучка Гиса.
В некоторых случаях при полной атриовентрикулярной блокаде невозможно определить по ЭКГ уровень нарушения проводимости, поскольку комплексы QRS имеют различную форму и ширину.
На рисунке приведена ЭКГ больного 69 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз. У больного отмечалась полная атриовентрикулярная блокада с желудочковым ритмом 32 в минуту. Форма комплексов QRS постоянно изменялась: первые 2 комплекса расширены и деформированы по типу полной блокады левой ножки пучка Гиса, последующие комплексы изменчивы по форме, но их ширина не превышает 0,1 с, кроме последних двух, измененных по типу полной блокады правой ножки.
Подобную картину можно объяснить либо миграцией водителя ритма желудочков при проксимальной блокаде, либо изменением уровня блокады (переходом дистальной блокады в проксимальную и наоборот). Первый вариант представляется более вероятным, поскольку нет существенных колебаний частоты желудочкового ритма. Точная диагностика в данном случае возможна только с помощью электрографии пучка Гиса.
«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин