Третий тип блокады II степени характеризуется выпадением каждого второго или двух и более подряд желудочковых комплексов на ЭКГ (т. е. блокада 2:1,3:1,4:1 и т. д.). Этот тип блокады бывает при более выраженном расстройстве атриовентрикулярной проводимости, чем при двух предыдущих типах, поэтому данное нарушение называют блокадой высокой степени, а также далеко зашедшей, или прогрессирующей, блокадой.
Блокада третьего типа может быть как проксимальной, так и дистальной. При проксимальной комплексы QRS чаще имеют нормальную форму, при дистальной они чаще расширены и деформированы, но этот признак не является абсолютным, и точное распознавание локализации поражения возможно лишь с помощью электрографии пучка Тиса.
На рисунке представлена ЭКГ больного Б., 52 лет, с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, атриовентрикулярная блокада II степени. На рисунке можно видеть атриовентрикулярную блокаду 2:1, причем зубцы Р, за которыми нет желудочковых комплексов, накладываются на зубцы Т проведенных комплексов; при невнимательном анализе их можно не заметить. Частота ритма желудочков – около 45 в минуту. Комплексы QRS имеют форму, характерную для блокады правой ножки и левой передней ветви.
Через несколько минут у больного была зарегистрирована атриовентрикулярная блокада 3:1 с ритмом желудочков 32 в минуту. Форма желудочковых комплексов при этом изменилась, что указывает на развитие полной блокады левой ножки.
Таким образом, у больного была неполная трифасциркулярная блокада II степени 2:1 и 3:1 вследствие перемежающейся блокады правой и левых ветвей пучка Гиса. При выраженной атриовентрикулярной блокаде II степени большая часть предсердных импульсов может блокироваться, например, при блокаде 3:1, 4:1 и других, что сопровождается резкой брадикардией.
На рисунке представлена ЭКГ больного 78 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, повторный мелкоочаговый инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь III стадии, трифасциркулярная блокада II степени с приступами Морганьи – Адамса – Стокса.
ЭКГ зарегистрирована через несколько минут после одного из приступов потери сознания. У больного отмечены учащение синусовой импульсации (частота ритма предсердий 150 в минуту) и резкое урежение ритма желудочков (22 в минуту). Каждому желудочковому комплексу предшествовал зубец Р с постоянным интервалом P-Q, т. е. блокада была неполной. На каждые 7–8 сокращений предсердий приходилось одно желудочковое. Комплексы QRS расширены до 0,14 с, что указывает на дистальный тип блокады. Таким образом, у больного возникла неполная атриовентрикулярная блокада 7–8 : 1 дистального типа.
«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин