Ускользающими, или выскакивающими, называются ритмы, возникающие при нарушении образования или проведения импульсов основного источника ритма, при появлении более или менее длительных пауз. Ускользающие сокращения в отличие от экстрасистол появляются не преждевременно, а запаздывают по отношению к комплексам основного ритма.
Так называемый интервал выскальзывания (расстояние между очередным и эктопическим сокращениями) равен или превышает расстояние между комплексами основного ритма. Ускользающие сокращения, возникающие при синусовой брадикардии и синоаурикулярной блокаде, являются одним из признаков синдрома слабости синусового узла, о чем сказано выше. Они могут возникать во время компенсаторных постэкстрасистолических пауз, а также во время пауз, связанных с неполной атриовентрикулярной блокадой.
Автоматизм центров второго и третьего порядка, как правило, невысок: нормальная частота их импульсации меньше 60 в минуту. Однако ускользающий ритм не всегда редкий, иногда его частота достигает 80-90 в минуту. В таких случаях говорят об ускоренных ускользающих ритмах.
Пример такого ритма можно видеть на рисунке, где представлена ЭКГ больного И., 36 лет, с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, трансмуральный переднеперегородочный и боковой инфаркт миокарда. На ЭКГ после второго желудочкового комплекса зубец Р появляется со значительным опозданием (синоаурикулярная блокада), вслед за ним регистрируется группа ускользающих желудочковых сокращений из разных источников, 7-й, 8-й и 9-й комплексы связаны с зубцом Р и представляют собой сливные сокращения, возникающие вследствие слияния синусового и эктопического ритмов. Затем имеется комплекс синусового происхождения, после чего снова возникает политопный ускользающий идиовентрикулярный ритм частотой 74 в минуту. Больному вводили внутривенно лидокаин и внутримышечно новокаинамид, после чего аритмия не исчезла Она прекратилась спонтанно на следующий день.
Ускользающие сокращения иногда регулярно чередуются с очередными комплексами на ЭКГ, что может имитировать экстрасистолическую аллоритмию. Так, если каждый синусовый комплекс следует за эктопическим, то возникает так называемая ускользающе-захваченная бигеминия.
Примером такого варианта является приведенная на рисунке ЭКГ больной 49 лет с диагнозом: ревматический аортальный порок сердца, у которой отмечалась ускользающе-захваченная бигеминия при неполной атриовентрикулярной блокаде 3:1. Во время пауз, возникающих вследствие предсердно-желудочковой блокады, появляются ускользающие сокращения из атриовентрикулярного соединения (1-й, 3-й, 5-й и 7-й желудочковые комплексы). Проведенные желудочковые комплексы синусового происхождения (2-й, 4-й, 6-й и 8-й) на первый взгляд кажутся преждевременными, что создает картину бигемении; в действительности она обусловлена тем, что ускользающие сокращения запаздывают.
Ускользающие сокращения и ритмы в большинстве случаев доброкачественные, не беспокоят больных и не представляют опасности. Более того, нередко они играют роль «спасающих ритмов» – их отсутствие ведет к развитию синдрома Морганьи– Адамса– Стокса.
«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин