Под комбинированными аритмиями понимают сочетанные расстройства образования и проведения импульса. Среди них выделяют несколько основных клинико-электрокардиографических синдромов, в частности синдром слабости синусового узла, ускользающие сокращения и ритмы, атриовентрикулярную диссоциацию, реципрокные сокращения и ритмы, синдромы преждевременного возбуждения желудочков и парасистолические аритмии.
Под этим термином понимают ослабление функции синусового узла как водителя ритма. Основными признаками данного синдрома является стойкая синусовая брадикардия или синоаурикулярная блокада, сочетающаяся с эктопическими аритмиями. Для синдрома слабости синусового узла характерны длительные паузы после экстрасистол (постэкстрасистолическая депрессия ритма), миграция водителя ритма, синусовая аритмия.
Из эктопических аритмий при данном синдроме чаще наблюдаются предсердная и желудочковая экстрасистолия, суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, приступы мерцания и трепетания предсердий, сменяющиеся со временем стойкой мерцательной аритмией, нередко брадисистолической формы. При стойкой синусовой брадикардии и приступах пароксизмальной тахикардии или мерцательной тахиаритмии говорят о синдроме перемежающейся брадикардии и тахикардии.
При синдроме слабости синусового узла нередко выявляются ускользающие сокращения и ритмы. Иногда синдром дает о себе знать только медленным предсердным или атриовентрикулярным ритмом. Реже наблюдаются периоды ускользающего идиовентрикулярного ритма. Слабость синусового узла и ускользающие ритмы создают условия для реципрокных сокращений и предсердно-желудочковой диссоциации, подробнее они рассмотрены ниже.
Примером аритмий, наблюдающихся при синдроме слабости синусового узла, может служить ЭКГ больной 45 лет с диагнозом: постмиокардитический кардиосклероз, недостаточность кровообращения ПБ степени. На верхней кривой первые 2 сердечных комплекса синусовые, затем возникает медленный ритм, мигрирующий от предсердий к атриовентрикулярному соединению.
Зубец Р приближается к комплексу QRS, сливается с ним, затем появляется после него, имея инвертированную форму. В ответ на него возникает эхо – сокращение желудочков (последний желудочковый комплекс на верхней кривой). На второй ЭКГ (отведение V2) можно видеть атриовентрикулярный ритм, после каждого второго комплекса QRS видны отрицательный зубец Р (ретроградная желудочково-предсердная блокада 2:1) и возвратные комплексы QRS аберрантной формы – своеобразный перемежающийся реципрокный ритм. В отведении V3 на фоне этого ритма зарегистрирован короткий приступ реципрокной тахикардии. На нижней кривой (II отведение) зарегистрирован атриовентрикулярный ритм с отдельными захваченными сокращениями (возникающими после положительного зубца Р), т. е. неполная предсердно-желудочковая диссоциация.
«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин