На риунке показана ЭКГ больного 63 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения и покоя, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз.
Описание
Ритм синусовый, неправильный. Зубцы Р следуют в правильном ритме с частотой 100 в минуту. Ширина зубцов Р составляет 0,12 с. Имеется выраженная отрицательная фаза этих зубцов в отведениях III и V1.
Соотношение числа предсердных и желудочковых комплексов 3 : 2 (выпадение каждого третьего желудочкового комплекса). Интервал P-Q в проведенных циклах постоянен, равен 0,18 с.
Желудочковые комплексы следуют в бигеминальном ритме с частотой 76 в минуту. Их форма неодинакова. Все нечетные комплексы QRS расширены до 0,16 с, электрическая ось сердца значительно отклонена влево (AQRS>–30°), в отведении V1 они имеют форму QR, время внутреннего отклонения увеличено до 0,12 с. Все четные комплексы QRS имеют иную конфигурацию. Их ширина меньше, чем нечетных, и составляет 0,12 с. В отведении V1 они имеют форму QS, в отведениях I, II, III форма этих комплексов неодинакова, что связано с изменением положения электрической оси сердца. Так, в 4-м и 12-м комплексах отклонение оси влево меньше, чем в остальных четных.
Обсуждение
При поверхностной оценке данную картину можно необоснованно принять за желудочковую или аберрантную предсердную экстрасистолическую бигеминию, что может привести к серьезным терапевтическим ошибкам. Постоянство интервалов Р-Р и P-Q позволяет исключить экстрасистолию и диагностировать атриовентрикулярную блокаду типа Мобитца-II с выпадением каждого третьего желудочкового комплекса.
Форма всех нечетных желудочковых комплексов указывает на блокаду правой ножки и левой передней ветви. Во всех четных комплексах картина блокады правой ножки отсутствует, но сохраняется блокада левой передней ветви, кроме 4-го комплекса, где эта блокада не выявляется, и последнего комплекса, где она неполная.
Таким образом, данная картина отражает перемежающую блокаду трех ветвей пучка Гиса.
Заключение: синусовая тахикардия (предсердий). Дистальная атриовентрикулярная блокада типа Мобитца-II, 3 :2. Преходящая блокада правой ножки и левой передней ветви.
«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин