В последние годы определенное значение в патогенезе сосудистых поражений у больных диабетом придается гликозилированным белкам. Они обладают антигенной активностью, в частности, по отношению к стенке сосуда.
Необходимо отметить участие иммунных процессов в патогенезе диабетических микроангиопатий. Так, Д. Андреани (1982) отметил высокое содержание иммунных комплексов в крови у больных с начальными стадиями диабетической ретинопатии. Он полагает, что иммунные механизмы лежат в основе так называемой злокачественной микроангиопатий.
Допускается возможность снижения клиренса иммунных комплексов у больных сахарным диабетом, в связи с чем они накапливаются в крови и влияют на различные физиологические процессы, например увеличивая агрегацию тромбоцитов. Необходимо также отметить, что лечение ИЗСД препаратами гетерогенных инсулинов приводит к образованию иммунных комплексов, влияющих на различные типы лимфоцитов. Выяснение роли иммунных механизмов диабетических ангиопатий не закончено.
В патогенезе диабетических микроангиопатий имеют значение и внутрисосудистые факторы. Среди них особое место занимает гликозилированный гемоглобин. Он образуется путем связывания остатков глюкозы с N-концевым валином в цепи гемоглобина А. Это связывание (по типу связи Шиффа) продолжается в течение всей жизни эритроцита (120 дней). Скорость его зависит от концентрации глюкозы в крови. Гликозилирование происходит пострибосомально.
Фракция гликозилированного гемоглобина обозначается как HbAic. У здоровых в зависимости от метода определения она составляет 4—6% общего содержания гемоглобина и относится к так назьшаемым минорным фракциям. У больных диабетом она повышается в 2—3 раза, что зависит от степени декомпенсации этого заболевания. Клинические наблюдения показали, что содержание HbAic в эритроцитах является интегрированным показателем компенсации сахарного диабета в предшествовавшие 2—3 мес, его широко используют в настоящее время. В табл. 6 представлены данные о содержании минорных фракций гемоглобина у здоровых людей, полученные в ИЭЭиХГ АМН [Завадский П. С., 1985].
Подобно карбоксигемоглобину гликозилированный гемоглобин имеет повышенное сродство к кислороду, уменьшая его транспорт к тканям и вызывая их гипоксию. Организм отвечает на это повышением содержания 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах и ускорением доставки кислорода к тканям. Однако эти механизмы не могут при декомпенсации сахарного диабета обеспечить достаточную оксигенацию тканей и гипоксия становится хронической.
Она сопровождается изменениями микроциркуляции: расширением венозной части капилляра, увеличением его проницаемости.
Нарушения микроциркуляции усиливаются в результате увеличения вязкости крови и усиления агрегации эритроцитов с развитием сладж-феноменов. Развиваются мешотчатые расширения стенки капилляров (подобно микроаневризмам сосудов сетчатки), нарушения кровотока в капиллярах, пристеночные тромбы, повышается проницаемость капилляров с образованием перикапиллярного отека. При этом также изменяется тонус сосудов. Эти феномены наблюдаются особенно хорошо при флюоресцентной ангиографии сетчатки, микроскопии бульбарной конъюктивы.
«Сахарный диабет», А.Г. Мазовецкий