Врожденная дисфункция коры надпочечников (этиология и патогенез, клиника)
Врожденная дисфункция коры надпочечников — наиболее частая причина вирилизации в раннем возрасте.
Этиология
Заболевание обусловлено генетическим ферментным дефектом биосинтеза кортизола, наследуется по аутосоммо-рецессивному типу и проявляется в гомозиготном состоянии. Частота заболевания довольно высокая и составляет в среднем 1:5000—7000.
У девочек заболевание проявляется вирильным синдромом, у мальчиков — преждевременным половым развитием. Возможны различные ферментные дефекты синтеза кортизола, но чаще встречается дефект 21-гидроксилазы, при котором ведущим клиническим признаком является вирилизация.
Патогенез
Недостаточность биосинтеза кортизола, вызванная дефектом этой ферментной системы, ведет к повышению продукции гипофизарного АКТГ. Надпочечники, испытывая постоянную гиперстимуляцию, гиперплазируются. В них накапливается много 17-а-гидрокси-прогестерона (17-ОПГ)—вещества, предшествующего ферментному дефекту на пути синтеза кортизола. 17-ОПГ является субстратом для образования надпочечниковых андрогенов, которые начинают синтезироваться в большом количестве, обусловливая вирилизацию. Часть 17-ОПГ в неизмененном виде секретируется в кровь, концентрация этого вещества при врожденной дисфункции коры надпочечников превышает норму в десятки раз.
Клиника
Синтез кортизола в надпочечниках плода под влиянием собственного АКЛТ начинается довольно рано, с 10— 12-й недели внутриутробного развития. В связи с этим дефект ферментных систем приводит к вирилизации еще до рождения. Так как к этому сроку формирование внутренних гениталий уже завершено, вирилизация затрагивает только наружные гениталии. От выраженности ферментного дефекта зависит количество секретируемых андрогенов и, как следствие, степень вирилизации наружных гениталий.
А. М. Prader выделяет 5 степеней вирилизации:
-
I — небольшая гипертрофия клитора с нормальным входом во влагалище;
-
II — вирилизация клитора: формируются головка, кавернозные тела, малые половые губы недоразвиты, вход во влагалище сужен, воронкообразной формы;
-
III — клитор по строению напоминает половой член, имеется единое мочеполовое отверстие — урогенитальный синус, открывающийся у корня клитора;
-
IV — пенисообразный клитор и узкий урогенитальный синус, открывающийся на нижней поверхности клитора, большие половые губы сращены наподобие мошонки;
-
V — наружные гениталии полностью соответствуют половым органам мальчика, уретра открывается на конце головки клитора, это крайняя степень вирилизации.
В постнатальном периоде избыток андрогенов воздействует на костную и мышечную ткань. Дети быстро растут, обгоняя сверстников, имеют развитую мускулатуру пояса верхних конечностей. Под влиянием андрогенов ускоряется дифференцировка костного скелета, костный возраст опережает хронологический и к 9—10 годам зоны роста полностью закрываются.
Дети остаются низкорослыми. С 2—5 лет начинает формироваться половое оволосение на лобке и в аксиллярной области, а в дальнейшем растут волосы на лице. Без патогенетической терапии высокая андрогенизация ведет к вирилизации гениталий, появляются эрекции клитора. Избыток андрогенов резко подавляет функцию яичников В пубертатном периоде не развиваются молочные железы, отсутствуют менструации.
«Нарушения полового развития», М.А.Жуковский
Диагностика синдрома Штейна—Левенталя основывается прежде всего на данных анамнеза. Пубертатный возраст начала заболевания, развитие основных симптомов после менархе, нерезкая вирилизация при постепенных нарушениях менструального цикла, избыточная масса тела больной из-за избытка жировой ткани могут свидетельствовать в пользу синдрома Штейна—Левенталя. Патогномоничным симптомом является двустороннее увеличение яичников, определенное методом пневмопельвиографии или ультразвукового сканирования. Гормональные исследования с определением…
Лечение синдрома Штейна—Левенталя преследует две основные цели: нормализацию менструального цикла и ликвидацию гирсутизма. Отсутствие четких представлений о патогенезе заболевания затрудняет выбор адекватной патогенетической терапии. Существующие методы лечения обычно направлены лишь на одно из предполагаемых звеньев патогенеза, что делает их недостаточно эффективными. Наиболее известна и применяется еще с 1906 г. клиновидная резекция овариальной ткани. Механизм терапевтического…
Наилучшим способом лечения синдрома Штейна—Левенталя у девушек-подростков в настоящее время следует признать применение ципротерона ацетата (ЦПА) — антиандрогенного препарата стероидной природы с прогестагенной активностью. Этот препарат оказывает мощное антигонадотропное действие, препятствуя неадекватной лютеинизирующей стимуляции стероидогенеза в яичниках. Кроме того, его антиандрогенное действие, обусловленное конкуренцией с эндогенными андрогенами на уровне цитоплазматических рецепторов в клетке, в значительной…
В 1943 г. L. Frankel описал патологию яичников с клинической картиной вирилизации и гиперплазией овариальной стро-мы, имеющей островки тека-ткани. Эта патология была названа автором текоматозом яичников. Этиология заболевания неясна. Возможны генетические нарушения, связанные с патологией Х-хромосомы [Jen S., 1981]. Клинические проявления заболевания имеют много общего с синдромом Штейна—Левенталя. Существует мнение, что синдром поликистозных яичников и…
Само название заболевания свидетельствует о его невыясненной этиологии и патогенезе. Известно, что кожа, в частности волосяной фолликул, активно метаболизирует андрогены, превращая их в высокоактивные 5-а-восстановленные метаболиты. Естественно, возникает предположение о первичном нарушении обмена андрогенов в волосяном фолликуле из-за усиленного образования активных андрогенов и (или) повышенного их связывания с рецепторными внутриклеточными белками. Действительно, работами S. Mauvais-Jarvis…
