Оперативное лечение
Оперативные доступы к почке и мочеточнику у детей применяются те же, что и у взрослых: внебрюшинные пояснично-брюшные (раз рез по Федорову, Израэлю, Бергману), чрезбрюшинные, трансторакальный, забрюшинно-диафрагмальный.
Наименее травматичными следует считать доступы к верхним мочевым путям, осуществляемые без пересечения мышц (межмышечные доступы), так как размеры анатомических образований у детей малы, ткани нежны, легко ранимы. Недостатком межмышечных доступов является узость операционной раны при выражен ном подкожном жировом слое.
Необходимость корригирующих операций, осуществляемых одно временно с удалением камней, с самого начала предполагает применение доступа с пересечением мышц. Удаление камня следует производить без мобилизации и выведения почки и мочеточника в рану. Предотвращение мочевых затеков осуществляется введением в операционную рану полиэтиленовой или резиновой дренажных тру бок с боковыми отверстиями, целлофано-марлевого тампона.
У больных нефролитиазом могут быть выполнены органоуносящие и органосохраняющие операции. Необходимость в нефрэктомии может возникнуть при калькулезном пионефрозе, гидронефрозе в конечной стадии, нефрогенной гипертонии и сморщенной почке, остром пиелонефрите с деструктивными изменениями почечной паренхимы (карбункул, абсцесс почки).
Наибольшее распространение из органосохраняющих операций получила пиелолитотомия, впервые произведенная Czerny в 1880 г. Чаще всего производят заднюю пиелолитотомию, так как по передней поверхности лоханки проходят магистральные почечные сосуды.
При множественных и коралловидных камнях почек пиелолитотомия «в чистом виде» у детей практически невыполнима в связи с большой частотой внутрипочечного типа лоханки. Подобные камни чаще всего удаляют с помощью пиелонефротомии или нефротомии. Широкие нефротомические разрезы у детей представляют большую опасность в отношении кровотечения.
Идеальной является нефротомия, при которой кровообращение в почке временно выключено (зажим на почечную артерию, окклюзия почечной артерии баллоном-катетером с гипертермической перф зией почки). Операцию заканчивают дренированием почки (нефростомия, пиелостомия) в случае кровотечения во время операции, активного воспалительного процесса в почке или оставления фрагментов камня.
При выраженном гидрокаликозе, обусловленном камнем, производят резекцию почки с целью более эффективного воздействия на воспалительный процесс после дующей консервативной терапией и предотвращения рецидива камнеобразования. В случае необходимости одновременно с удалением конкрементов выполняют корригирующие операции (уретеролиз, различные виды уретеропиелоанастомозов, уретерокаликоанастомоз, нефропексия и др.).
Небольшие камни нижней трети мочеточников (0,5 — 0,6 см диаметром) нередко удается низвести с помощью дилататора Дурмашкина, петли Цейса и корзинки коралловидном камне. Дормиа (как правило, у детей старше 8 — 9 лет).
Оперативное удаление камня мочеточника предпринимают при окклюзирующем характере камня, сопровождающемся атакой пиело нефрита, при безуспешности консервативной терапии и прогрессировании уретерогидронефроза.
Доступы к мочеточнику могут быть выполнены из внебрюшинного, чрезбрюшинного комбинированного разрезов.
При камне верх него отдела мочеточника используют доступ по Федорову, среднего — косой доступ с параректальным разрезом, нижнего — подвздошный разрез по Пирогову. Камни мочевого пузыря у детей старшего возраста можно уда лить путем литотрипсии и литотомии. Цистолитотрипсия является методом выбора и выполняется цистолитотриптором [Brundig P. et al., 1980] с помощью аппарата «Урат-1».
Камни переднего отдела мочеиспускательного канала удаляют специальными уретральными шипцами. При узком наружном отверстии уретры производят его рассечение (меатотомия). При не возможности извлечь камень из заднего отдела уретры можно попытаться протолкнуть его в моче вой пузырь катетером и там про извести камнедробление.
При без успешности подобной попытки производят уретротомию. Оперативное удаление камней заднего отдела уретры лучше осуществлять со стороны мочевого пузыря. Ниже описана техника наиболее частых вмешательств у детей при мочекаменной болезни.
«Детская урология», Н.А. Лопаткин
Применение ферментов (уреаза, протеиназа, пепсин, трипсин) для растворения камней основано на том, что мочевые камни содержат 2 — 5% органических веществ. Оксалатные, фосфатные и особенно смешанные камни нисходящему литолизу практически не подвергаются. Однако работы в этом направлении интенсивно продолжаются. Так, при фосфатных камнях С. Dulce (1966) применил смесь, состоящую из фосфата калия (1 часть) и…
Задняя пиелолитотомия Производят люмботомию. Из жиро вой капсулы выделяют заднюю поверхность почки в области ворот, обнажают заднюю стенку лоханки и вскрывают ее скальпелем в поперечном направлении. Из просвета лоханки инструментом удаляют конкремент. Мочеточниковым катетром определяют проходимость мочеточника до мочевого пузыря и накладывают узловые кетгутовые швы на рану лоханки. При внутрипочечной лоханке производят субкортикальную пиелолитотомию: почечную…
Доступ тот же, что при нефрэктомии. После обнажения мочеточника в нем пальпаторно определяют камень. In situ на мочеточник выше и ниже прощупываемого камня накладывают два провизорных кетгутовых шва и между ними продольно рассекают стенку мочеточника (лучше над верхней частью камня). Камень извлекают через разрез металлическим зажимом. Затем проверяют проходимость мочеточника до лоханки почки и мочевого…
Статистические данные о частоте и распространенности мочекаменной болезни у детей крайне разноречивы, что, на наш взгляд, зависит от многих факторов (уровень развития санитарной культуры населе ния, состояние сети медицинской помощи, особенно ее диагностического звена, и др.). До недавнего времени многие специалисты считали, что мочекаменная болезнь у детей — явление редкое, причем камни почек и мочеточников…
В предоперационном периоде ребенка необходимо обучить комплексу гимнастических упражнений, особенно дыхательных, что в послеоперационном периоде является профилактикой пневмонии, улучшает регенерацию раны и общее состояние детей. При первичном гиперпаратиреоидизме, обусловленном аденомой паращитовидных желез, в качестве подготовки к операции удаления камня целесообразно осуществить удаление аденомы паращитовидных желез (профилактика рецидива камнеобразования). В послеоперационном периоде продолжают активную противовоспалительную терапию….
