Лечение мегауретера
Оперативное лечение нейромышечной дисплазии мочеточника в значительной степени зависит от стадии заболевания. Предложено свыше 100 методов оперативной коррекции. Высокая степень компенсаторных возможностей, особенно характерных для детей раннего возраста, находится в зависимости от выраженности анатомических и функциональных нарушений, диаметра мочеточника и активности пиелонефритического процесса.
При выборе вида оперативной коррекции следует учитывать этиологию заболевания, возраст ребенка, степень дилатации мочеточника, нарушения функции почки и мочеточника. Правы те урологи, которые указывают, что методы оперативного лечения нейромышечной дисплазии должны отличаться от методов хирургической коррекции других видов мегауретера. Важное значение придается фармакоураграфии.
В случае, если при стимуляции лазиксом регистрируются снижение тонуса чашечно-лоханочной системы и нарушение кинетической их деятельности (на экскреторных урограммах и ЭОП), отсутствует усиление их сократительной способности, трудно рассчитывать на положительный результат.
И. М. Деревянко (1980) различает три стадии компенсации мочеточника — стадия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. В первой стадии обнаруживается гипертрофия мышечного слоя стенки мочеточника, внутримочеточниковое давление в тазовом отделе выше, чем в вышележащих его отделах. В стадии субкомпенсации имеют место частичная атрофия мышц мочеточника, наличие колебаний давления в мочеточнике. В стадии декомпенсации выявляется атрофия мышц мочеточника, колебания давления отсутствуют.
Наибольший прогресс в области хирургии мегауретера у детей достигнут в последние годы. Общепринятым методом хирургической коррекции этой патологии в ведущих клиниках нашей страны и за рубежом является операция Хендрена [Hendren, 1960] — резекция терминального отдела мочеточника, моделирование его и неоимплантация в мочевой пузырь методом туннелизации [Пугачев А. Г. и др., 1974; Ческис Э. Л., 1978; Терещенко А. В., 1978; Державин В. М., 1979, и др.].
Длина резецируемого участка колеблется в пределах 2 — 5 см. У больных с нейромышечной дисплазией первой или второй стадии (по Н. А. Лопаткину) к моделированию диаметра мочеточника не прибегают, а ограничиваются резекцией патологической части, дупликатурой мочеточника и его неоимплантацией по антирефлюксной методике в верхушку мочевого пузыря [Лопаткин Н. А., Лопаткина Л. Н., 1973]. Z. Kalicinski и соавт. (1977) рекомендуют после выполнения дупликатуры расширенной части мочеточника, подшить ее к его передней поверхности. Таким образом создается единая трубка. Антирефлюксную операцию выполняют по Ледбеттеру — Политано или по Коэну.
Спорным остается вопрос об объеме резекции мочеточника.
В литературе он освещается с самых крайних точек зрения: одни авторы определяют эту длину на операционном столе на глаз и пальпаторно [Ческис А. Л. и др., 1978], другие при анализе экскреторных урограмм [Brueziere J., 1974], третьи прибегают к операционной электроуретерографии [Пугачев А. Г. и др., 1980].
«Детская урология», Н.А. Лопаткин
Существует несколько гипотез о причинах развития врожденного мегауретера. Согласно одной из них, расширение мочеточника является следствием остановки в развитии этого органа мочевой системы на 4 — 5-м месяце внутри утробного развития плода [Culp К., 1981]. Это предположение подтверждается гистологическими исследованиями резецированных расширенных мочеточников у детей. Так, Мс Kinnon и соавт. (1970) обнаружили в дистальных отделах…
При нарушении функции запирательного механизма терминального отдела мочеточника, обусловленном различными причинами, инфицированная моча частично забрасывается в лоханку почки, вызывая повышение давления в ней; занесение мочи в клетчатку синуса почки приводит к развитию склеротического педункулита. Неоднократный заброс инфицированной мочи вызывает гибель значительного числа нефронов и нарушение функции почки. Инфицированный синус может стать источником гематогенного заброса бактерий…
У отдельных детей с врожденным мегауретером при ультраструктурном изучении его стенки, юкставезикальном отделе молочника обнаруживается пральная ориентация мышечных пучков, а признаки фиброза отсутствуют, тогда как в дилатированной части имеется незначительное число мышечных пучков. Зарегистрировано и избыточное развитие соединительной ткани. Мышечные клетки значительно меньше по размеру, в них не обнаружены толстые миофибриллы, что свидетельствует об отсутствии…
По-видимому, этим и объясняется не столь частое развитие ПМР у детей при инфравезикальнои обструкции. Временное нарушение пассажа мочи в инфравезикальнои области в большинстве наблюдений вызвано задержкой развития систем нейрогуморальной регуляции (незаторможенный мочевой пузырь) и чаще воспалительными изменениями в области шейки мочевого пузыря и уретры. Отдельные урологи указывают на высокий процент ПМР при обструкции шейки мочевого…
Двусторонняя аплазия мочеточников всегда сочетается с двусторонней почечной аплазией. Такая аномалия не совместима с жизнью и клинического значения не имеет. Односторонняя аплазия обусловлена недоразвитием мочеточникового зачатка. Иногда мочеточник может быть представлен только своим проксимальным или дистальным отделом. Отмечается гемиатрофия мочепузырного треугольника. Проксимальный отдел мочеточника и дренируемая им почка претерпевают кистозное перерождение. Киста слепого конца мочеточника…
