Включение почки в кровоток

После завершения сосудистых анастомозов почку включают в кровоток в следующей последовательности: сначала снимают зажим с проксимального отдела подвздошной вены, затем с дистального ее отдела и в последнюю очередь с артерии. К моменту включения почки в кровоток объем циркулирующей крови у реципиента дол жен быть нормальным или слегка увеличенным, для чего вливают в вену 500 — 800 мл жидкости. Ряд хирургов вводят в этот момент 200 — 300 мг лазикса или 30 — 60 г маннитола.

Если имеется кровотечение из линии анастомоза, накладывают дополнительные узловые швы, не прерывая кровотока в почке. Повторное пережатие почечных сосудов трансплантата нежелательно, так как ведет к серьезным повреждениям ткани почки. Затем почку укладывают в подготовленное для нее ложе и приступают к восстановлению непрерывности мочевыводящих путей.

Существуют четыре принципиально разных способа восстановления мочевыводящих путей:

• уретероцистоанастомоз;
• уретероуретероанастомоз;
• уретеропиелоанастомоз;
• пиелопиелоанастомоз.

Большинство хирургов придерживается мнения, что оптимальным методом выбора при пересадке почки является уретероцистоанастомоз. Он проще, надежнее, вызывает наименьшее число осложнений, особенно мочевых свищей. Несколько слов следует сказать о названии этого способа. Часто в литературе применяют термин «уретероцистонеонастомоз».

Мы полагаем, что приставка «нео» вряд ли необходима, ибо любой анастомоз мочеточника с мочевым пузырем накладывается на новом месте, а не в области естественного устья. Если же производится коррекция естественного устья мочеточника, то эта операция имеет определенное название. В данной работе мы в дальнейшем будем пользоваться термином «уретероцистоанастомоз».

Существуют две основные методики наложения уретероцистоанастомоза (интравезикальная и экстравезикальная) и множество модификаций. При интравезикальной методике широко вскрывают пузырь, мочеточник протягивают через стенку пузыря и конец его пришивают к слизистой оболочке со стороны полости пузыря. Пре имуществом этой методики является то, что она позволяет наложить анастомоз довольно низко, вблизи устья собственных мочеточников, что имеет немаловажное значение.

В то же время данная методика требует широкого вскрытия мочевого пузыря и наложения шва стенки пузыря на большом протяжении. При иммунодепрессивной терапии это существенно увеличивает риск расхождения швов и возникновения мочевого свища, который в большинстве случаев ведет к нагноению раны, сепсису, необходимости отмены иммунодепрессивной терапии и удаления почки.

В последнее время все больше сторонников приобретает метод экстравезикальной уретероцистостомии, при котором мочевой пузырь не вскрывают широко. Этот метод впервые применил О. Witzel в 1896 г. Затем он был модифицирован рядом авторов [Lich R., 1961, и др.]. Заключается он в следующем.

На переднебоковой стенке мочевого пузыря тупым путем в двух местах раздвигают мышцы и обнажают слизистую. Оба отверстия, расположенные друг от друга на расстоянии 2 — 3 см, соединяют подслизистым туннелем, через который протягивают донорский мочеточник. Мочеточник укладывают таким образом, чтобы он не был натянут, избыток его отсекают, конец рассекают вдоль по дорсальной поверхности на протяжении 2 см.

Вскрывают слизистую мочевого пузыря на протяжении 2 см и пришивают к ней края рассеченного мочеточника непрерывным или узловым швом атравматической иглой с рассасывающейся нитью (хромированный кетгут, дексон, викрил) № 4/0 или 3/0. После этого над анастомозом сшивают мышечную стенку мочевого пузыря. Мочеточник в месте вхождения его в подслизистый туннель фиксируют одиночным швом к стенке мочевого пузыря. Такова методика наружной уретероцистостомии.

«Детская урология», Н.А. Лопаткин