Классическая эксперитонеальная методика

Рассмотрим классическую экстраперитонеальную методику. По этой методике пересадку производят в правую или левую подвздошную область. Сторону операции выбирают в зависимости от того, какую почку донора (правую или левую) пересаживают. Левую почку лучше пересаживать в правую, а правую в левую подвздошную область.

Необходимость перекрестной пересадки вызвана тем, что при этом можно перевернуть почку ее задней поверхностью вперед. Лоханка и мочеточник в организме реципиента оказываются лежащими кпереди, т. е. создается обратное нормальному топографическое соотношение элементов почечной ножки.

Если же пересаживать в ибсилатеральную подвздошную область, то лоханка и мочеточник, обращенные кзади, оказываются зажатыми между нижним полюсом почки и подвздошной костью, что нередко приводит к нарушению пассажа мочи.

Это правило не обязательно строго соблюдать. Некоторые хирурги с успехом пересаживают левую почку как в правую, так и в левую подвздошную область. Пере садка правой почки технически труднее, чем левой, так как правая почечная вена намного короче левой, а левая подвздошная вена реципиента короче и лежит глубже правой подвздошной вены.

При пересадке почки применяют два вида кожного разреза. Starzl и соавт. в 1964 г. впервые произвели косой разрез параллельно и несколько медиальнее паховой связки. Его начинают на 2 — 3 см выше и медиальнее гребешка подвздошной кости и проводят параллельно паховой связке косо вниз, заканчивая на 2 см выше лонного сочленения. Рассекают под кожную жировую клетчатку, обнажают фасцию наружной косой мышцы. Последнюю рассекают по ходу волокон.

Затем по ходу разреза рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы, вскрывают предбрюшинную фасцию и обнажают брюшину, которую тупым и острым путем отпрепаровывают от стенок таза и отодвигают к средней линии, обнажая подвздошные сосуды. С нашей точки зрения, этот доступ обладает следующими недостатками.

Приходится пересекать внутреннюю косую и поперечную мышцы, которые сильно кровоточат, плохо срастаются в условиях уремии и иммунодепрессивной терапии, что может привести к образованию послеоперационной грыжи. Кроме того, разрез обеспечивает недостаточно удобный доступ к мочевому пузырю.

Чтобы устранить указанные недостатки, применяют несколько видоизмененный доступ, особенности которого заключаются в следующем. Разрез кожи начинают несколько выше уровня пупка и делают его не косым, а клюшкообразным, проводя вертикальную его часть по параректальной линии. Затем на 2 см выше лонной кости поворачивают разрез медиально, проводят его параллельно лонной кости и заканчивают на средней линии живота.

Подкожную жировую клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы рассекают по ходу разреза. Затем рассекают сухожильную перемычку между прямой и внутренней косой мышцами живота, подбрюшинную фасцию и обнажают брюшину. Этот разрез менее травматичен, вызывает меньшую кровопотерю и создает более удобный доступ к мочевому пузырю, чем косой чрезмышечный разрез.

При зашивании разреза создают дупликатуру апоневроза, наподобие того, как это делают при операциях по поводу косых паховых грыж. Послеоперационные грыжи никогда не возникают. Выполнив более 400 операций, мы не наблюдали осложнений, связанных с применением разработанного нами доступа.

«Детская урология», Н.А. Лопаткин