21 марта 2017

Результаты лечения болезни Гиршпрунга (Недостаточное очищение толстой кишки от каловых масс)

Серьезным отрицательным моментом дооперационной подготовки является недостаточное очищение толстой кишки от каловых масс: в определенных ситуациях во время радикальной операции это значительно увеличивает опасность инфицирования брюшной полости и ректального канала.

Неудачный выбор метода операции не следует понимать в буквальном смысле. Собственно говоря, выбор должен быть одним: хирург применяет ту методику, которой он владеет. Но существует и другой аспект этого вопроса. Естественно желание и стремление хирурга овладеть новыми оперативными методами.

Однако это стремление должно сочетаться с большой осторожностью и деликатностью. Если в том или ином учреждении с хорошими результатами применяют определенный метод, то нет никаких оснований отказываться от него только потому, что появился новый, но еще недостаточно апробированный. Стремление к приоритету местного значения или своеобразная «дань моде», ничего, кроме вреда, больному не принесет.

Хорошо известно, что освоение любой новой методики увеличивает процент неудачных исходов, поэтому смена методики должна базироваться на твердой научной и практической основе при полной убежденности, что новая имеет значительные преимущества перед прежней.

Неадекватная оценка хирургом своих возможностей, как правило, приводит к тяжелым осложнениям.

Радикальное вмешательство при болезни Гиршпрунга требует высокой оперативной техники. Не случайно О. Swenson писал о предложенной им операции как об одной из труднейших в детской хирургии.

Это не всегда понимают даже опытные хирурги. Наблюдения показывают, что всякого рода неудачи связаны не только и даже не столько с методом операции, сколько с ее выполнением.

В последние годы отмечается тенденция оперировать первичных больных на местах, где большинство хирургов не имеют опыта в детской проктологии.

Вследствие этого увеличивается частота осложнений, заканчивающихся рубцовым стенозом прямой кишки, полным недержанием кала, ректовагинальными и промежностными свищами и т. п. По-видимому, своевременно ставить вопрос о том, чтобы больных, страдающих болезнью Гиршпрунга, оперировали только в детских хирургических центрах специалисты соответствующего профиля.

«Советская педиатрия», М.Я. Студеникина



Проведенные углубленные исследования позволили выявить некоторые причины, не связанные с действиями хирурга. У одних больных эпизодическое недержание кала и газов обусловлено отсутствием до операции навыка к самостоятельному опорожнению кишечника, непониманием чувства позыва. У других больных причина длительных функциональных расстройств заключается в замедленном развитии адаптационно-компенсаторных процессов на фоне функциональной неполноценности оставшихся после резекции отделов толстой кишки…

Демукозацию нельзя заканчивать выше 2—2,5 см от слизисто-кожного перехода, и хирург перед окончанием брюшной стадии операции должен убедиться в достаточной степени демукозации. Некроз и отторжение происходят постепенно в течение нескольких дней. Чаще всего непосредственно над сфинктером кишка сохраняет жизнеспособность, и после отторжения культи восстанавливаются те же анатомические соотношения, которые имеют место при плановом отсечении культи….

Исход воспалительного процесса бывает двояким: или инфекция остается локальной (абсцесс межфутлярного пространства) или распространяется на брюшную полость (перитонит). Большое значение имеет профилактика этого осложнения, в первую очередь очищение кишечника от каловых масс перед операцией. Демукозированный ректальный канал необходимо в ходе операции обрабатывать антисептиками, а перед низведением кишки засыпать в него сухие антибиотики широкого спектра действия….

Немаловажную роль играет при этом воспалительный процесс в области анастомоза. В результате образования «паруса» просвет кишки оказывается не только значительно суженным, но и резко деформированным. Проведение бужирования в таких случаях бесперспективно, так как предупредить развитие «паруса», а тем более ликвидировать его растяжением невозможно. Оставление избыточной культи прямой кишки («мешка», по терминологии зарубежных авторов) — также…

На ликвидацию последствий несостоятельности анастомоза обычно затрачивается от 6 мес до 1 года. Ошибочно устранять противоестественный задний проход до этого срока, даже если дефект закрылся. Полная регенерация слизистой оболочки наступает примерно через 4—6 мес после того, как дефект клинически перестал определяться. При операциях типа Дюамеля наблюдаются осложнения трех видов: повреждение наружного сфинктера, образование грубого стенозирующего…