19 марта 2017

Результаты лечения болезни Гиршпрунга

По данным наиболее крупных работ, опубликованных в 70-е годы, в среднем у каждого 3-го ребенка, оперированного по поводу болезни Гиршпрунга, возникают ближайшие и отдаленные осложнения и каждый 20-й умирает.

Статистика симпозиума детских хирургов в Лионе свидетельствует, что послеоперационная летальность у детей, оперированных в возрасте до 2 мес, составляет 44%, от 2 мес до 1 года — 17%, после года —3,7% [Beaujen М., 1976].

У большого числа выживших больных остаются различные функциональные отклонения со стороны тазовых органов. Неудовлетворительные функциональные результаты отмечены у 23,5—25% оперированных больных [Schmidt W., 1975; Beaujen М., 1976].

При оценке ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения болезни Гиршпрунга у детей все без исключения авторы в первую очередь обращают внимание на метод оперативкого вмешательства и с этих позиций рассматривают функциональные исходы в разные сроки.

Общая оценка в определенной мере носит субъективный характер, поскольку, как показывает опыт, остающиеся после операции нарушения деятельности кишечника далеко не всегда можно связать с методом вмешательства.

Необходимо более углубленное изучение причин неудачных исходов. За период 1976—1985 гг. методом Соаве — Лёнюшкина нами первично оперировано 154 ребенка. Летальных исходов не было. Осложнения имелись в 2 случаях (1,3%).

Из 140 обследованных в катамнезе плохих результатов не зафиксировано. Вместе с тем нельзя обойти молчанием тот факт, что примерно у 1/4 оперированных выявлены функциональные отклонения в виде эпизодических запоров и частичной потери анального контроля.

За тот же период под нашим наблюдением находилось еще 28 детей, ранее оперированных другими хирургами (11—методом Дюамеля, 9 — методом Свенсона, 5 — методом Соаве, 2 — по Ребайну и 1 — методом внутренней сфинктеротомии), у которых наблюдались различные осложнения и функциональные расстройства, в связи с чем потребовалось повторное вмешательство.

«Советская педиатрия», М.Я. Студеникина



Проведенные углубленные исследования позволили выявить некоторые причины, не связанные с действиями хирурга. У одних больных эпизодическое недержание кала и газов обусловлено отсутствием до операции навыка к самостоятельному опорожнению кишечника, непониманием чувства позыва. У других больных причина длительных функциональных расстройств заключается в замедленном развитии адаптационно-компенсаторных процессов на фоне функциональной неполноценности оставшихся после резекции отделов толстой кишки…

Демукозацию нельзя заканчивать выше 2—2,5 см от слизисто-кожного перехода, и хирург перед окончанием брюшной стадии операции должен убедиться в достаточной степени демукозации. Некроз и отторжение происходят постепенно в течение нескольких дней. Чаще всего непосредственно над сфинктером кишка сохраняет жизнеспособность, и после отторжения культи восстанавливаются те же анатомические соотношения, которые имеют место при плановом отсечении культи….

Исход воспалительного процесса бывает двояким: или инфекция остается локальной (абсцесс межфутлярного пространства) или распространяется на брюшную полость (перитонит). Большое значение имеет профилактика этого осложнения, в первую очередь очищение кишечника от каловых масс перед операцией. Демукозированный ректальный канал необходимо в ходе операции обрабатывать антисептиками, а перед низведением кишки засыпать в него сухие антибиотики широкого спектра действия….

Немаловажную роль играет при этом воспалительный процесс в области анастомоза. В результате образования «паруса» просвет кишки оказывается не только значительно суженным, но и резко деформированным. Проведение бужирования в таких случаях бесперспективно, так как предупредить развитие «паруса», а тем более ликвидировать его растяжением невозможно. Оставление избыточной культи прямой кишки («мешка», по терминологии зарубежных авторов) — также…

На ликвидацию последствий несостоятельности анастомоза обычно затрачивается от 6 мес до 1 года. Ошибочно устранять противоестественный задний проход до этого срока, даже если дефект закрылся. Полная регенерация слизистой оболочки наступает примерно через 4—6 мес после того, как дефект клинически перестал определяться. При операциях типа Дюамеля наблюдаются осложнения трех видов: повреждение наружного сфинктера, образование грубого стенозирующего…