18 марта 2017

Тактика лечения болезни Гиршпрунга (Применение метода Соаве)

За более чем 15 лет применения метода Соаве в нашей (А. И. Лёнюшкин) модификации на 250 операций у нас не было повода разочароваться в ней. Отдельно остановимся на вопросе о болезни Гиршпрунга с суперкоротким аганглионарный сегментом.

В зарубежной литературе последних лет ему уделяется большое внимание. Одновременно снижается интерес к группе больных с так называемым идиопатическим мегаколон, псевдогиршпрунгом.

На наш взгляд, происходит смена терминологии:
то, что ранее называли «идиопатическим мегаколон», «псевдогиршпрунгом», «идиопатическим мегаректум» и т. п., теперь рассматривают как болезнь Гиршпрунга с суперкоротким сегментом.

Отметим, что еще в конце 60-х годов мы считали указанные состояния своеобразным проявлением болезни Гиршпрунга. Вопрос этот не такой простой, каким может показаться на первый взгляд. Прежде всего речь идет о выборе метода лечения.

Зарубежные и некоторые отечественные хирурги применяют в таких случаях радикальное вмешательство, а также внутреннюю сфинктеротомию (причем среди зарубежных хирургов последняя вытесняет резекцию ректосигмального отдела).

Однако наш опыт свидетельствует, что показания для хирургического вмешательства должны быть строго индивидуальными. Его оправдано выполнять только в запущенных случаях, когда прямая кишка полностью теряет тонус и сократительную способность.

При этом предпочтительнее радикальный вариант вмешательства. Внутреннюю же сфинктеротомию с успехом заменяет поднаркозное перерастяжение заднего прохода (2—5 раз с интервалом в 1 нед). В наших наблюдениях у 8 детей получен благоприятный эффект от указанной процедуры в сочетании с физиотерапевтическим лечением и ЛФК (тренировочные клизмы, электростимуляции мышц промежности и др.).

«Советская педиатрия», М.Я. Студеникина



Проведенные углубленные исследования позволили выявить некоторые причины, не связанные с действиями хирурга. У одних больных эпизодическое недержание кала и газов обусловлено отсутствием до операции навыка к самостоятельному опорожнению кишечника, непониманием чувства позыва. У других больных причина длительных функциональных расстройств заключается в замедленном развитии адаптационно-компенсаторных процессов на фоне функциональной неполноценности оставшихся после резекции отделов толстой кишки…

Демукозацию нельзя заканчивать выше 2—2,5 см от слизисто-кожного перехода, и хирург перед окончанием брюшной стадии операции должен убедиться в достаточной степени демукозации. Некроз и отторжение происходят постепенно в течение нескольких дней. Чаще всего непосредственно над сфинктером кишка сохраняет жизнеспособность, и после отторжения культи восстанавливаются те же анатомические соотношения, которые имеют место при плановом отсечении культи….

Исход воспалительного процесса бывает двояким: или инфекция остается локальной (абсцесс межфутлярного пространства) или распространяется на брюшную полость (перитонит). Большое значение имеет профилактика этого осложнения, в первую очередь очищение кишечника от каловых масс перед операцией. Демукозированный ректальный канал необходимо в ходе операции обрабатывать антисептиками, а перед низведением кишки засыпать в него сухие антибиотики широкого спектра действия….

Немаловажную роль играет при этом воспалительный процесс в области анастомоза. В результате образования «паруса» просвет кишки оказывается не только значительно суженным, но и резко деформированным. Проведение бужирования в таких случаях бесперспективно, так как предупредить развитие «паруса», а тем более ликвидировать его растяжением невозможно. Оставление избыточной культи прямой кишки («мешка», по терминологии зарубежных авторов) — также…

На ликвидацию последствий несостоятельности анастомоза обычно затрачивается от 6 мес до 1 года. Ошибочно устранять противоестественный задний проход до этого срока, даже если дефект закрылся. Полная регенерация слизистой оболочки наступает примерно через 4—6 мес после того, как дефект клинически перестал определяться. При операциях типа Дюамеля наблюдаются осложнения трех видов: повреждение наружного сфинктера, образование грубого стенозирующего…