16 марта 2017

Тактика лечения болезни Гиршпрунга (Колостомия)

Колостомия должна находить применение только по строгим показаниям.

Что касается выбора технического варианта, то предпочтительнее петлевая колостома на начальные отделы толстой; кишки. Соображения в пользу данного варианта сводятся к тому, что, во-первых, он технически наиболее прост и, во-вторых, создает минимум трудностей и неудобств в последующем при проведении радикальной операции.

При этом следует учитывать краткосрочность колостомы, т. е. небольшой срок между ее наложением и  радикальной операцией. Исключение могут составить новорожденные и грудные дети, у которых до радикального вмешательства проходит 1 1/2—2 года и более.

Длительное отключение толстой кишки в функциональном отношении очень невыгодно, поэтому в таких случаях предпочтительнее концевая (терминальная), колостома, при которой выводят супрастенотический расширенный конец кишки на брюшную стенку.

Последнее важно в том отношении, что не только максимально функционирует толстая кишка, но и не возникает затем проблем в определении границ резекции. Выбор метода радикальной операции до настоящего времени служит предметом дискуссии.

При типичной клинико-рентгеноморфологической картине болезни Гаршпрунга наибольшее число сторонников имеют методы Свенсона, Дюамеля и Соаве.

Какой же из названных методов имеет преимущества. Ответ на поставленный вопрос невозможен без рассмотрения достоинств и недостатков каждого из них.

Идея операции Свенсона остается вне критики и лежит в основе всех других методик и их модификаций. Но техника операции Свенсона многих хирургов не удовлетворяет.

Главные ее недостатки состоят в том, что бывает чрезвычайно трудно наложить анастомоз на разные по диаметру концы кишок, более широкий приходится «насбаривать», что часто обусловливает несостоятельность анастомоза со всеми вытекающими последствиями; кроме того, нередко во время мобилизации ректосигмоидного отдела нарушается питание и иннервация тазовых органов, повреждаются семенные пузырьки.

Хотя устранению недостатков классического варианта способствовали модификации других авторов [Исаков Ю. Ф., 1965; Hiatt, 1951, и др.], все же в последнее время четко выражена тенденция к отказу от операции Свенсона в пользу других методик.

«Советская педиатрия», М.Я. Студеникина



Проведенные углубленные исследования позволили выявить некоторые причины, не связанные с действиями хирурга. У одних больных эпизодическое недержание кала и газов обусловлено отсутствием до операции навыка к самостоятельному опорожнению кишечника, непониманием чувства позыва. У других больных причина длительных функциональных расстройств заключается в замедленном развитии адаптационно-компенсаторных процессов на фоне функциональной неполноценности оставшихся после резекции отделов толстой кишки…

Демукозацию нельзя заканчивать выше 2—2,5 см от слизисто-кожного перехода, и хирург перед окончанием брюшной стадии операции должен убедиться в достаточной степени демукозации. Некроз и отторжение происходят постепенно в течение нескольких дней. Чаще всего непосредственно над сфинктером кишка сохраняет жизнеспособность, и после отторжения культи восстанавливаются те же анатомические соотношения, которые имеют место при плановом отсечении культи….

Исход воспалительного процесса бывает двояким: или инфекция остается локальной (абсцесс межфутлярного пространства) или распространяется на брюшную полость (перитонит). Большое значение имеет профилактика этого осложнения, в первую очередь очищение кишечника от каловых масс перед операцией. Демукозированный ректальный канал необходимо в ходе операции обрабатывать антисептиками, а перед низведением кишки засыпать в него сухие антибиотики широкого спектра действия….

Немаловажную роль играет при этом воспалительный процесс в области анастомоза. В результате образования «паруса» просвет кишки оказывается не только значительно суженным, но и резко деформированным. Проведение бужирования в таких случаях бесперспективно, так как предупредить развитие «паруса», а тем более ликвидировать его растяжением невозможно. Оставление избыточной культи прямой кишки («мешка», по терминологии зарубежных авторов) — также…

На ликвидацию последствий несостоятельности анастомоза обычно затрачивается от 6 мес до 1 года. Ошибочно устранять противоестественный задний проход до этого срока, даже если дефект закрылся. Полная регенерация слизистой оболочки наступает примерно через 4—6 мес после того, как дефект клинически перестал определяться. При операциях типа Дюамеля наблюдаются осложнения трех видов: повреждение наружного сфинктера, образование грубого стенозирующего…