15 марта 2017

Тактика лечения болезни Гиршпрунга (Консервативное лечение)

За время, предшествующее радикальной операции, проводят консервативное лечение, обычно в домашних условиях. Стратегия этого периода может быть кратко сформулирована так поддержание организма ребенка в стадии компенсации нарушенных функций или перевод в нее из других, более тяжелых состояний.

Тактика же заключается в том, чтобы имеющимися доступными средствами добиваться ежедневного опорожнения кишечника. Находят применение послабляющая диета, гимнастика и ЛФК, очистительные и сифонные клизмы. Последним принадлежит центральное место. Бытующее среди многих родителей и врачей мнение о вреде систематических клизм, опасности «привыкания» к ним неверно.

Если даже в какой-то период у больного появляется самостоятельный стул, кишечник при болезни Гиршпрунга никогда полностью не очищается, и 1—2 раза в неделю надо ставить очистительную или сифонную клизму. В остальных случаях клизму ставят ежедневно.

Следует отметить, что консервативные меры не всегда оказывают должный эффект и состояние ребенка прогрессивно ухудшается. В этих случаях, а также при повторных осложнениях, связанных с применением сифонной клизмы (шоковая реакция), показано наложение толстокишечного свища выше места? сужения для разгрузки кишечника.
В настоящее время бытуют разные подходы к вопросу о колостомии. Некоторые хирурги вообще считают, что как только установлен диагноз болезни Гиршпрунга, в том числе у новорожденных, необходимо наложить колостому.

Тенденцию к расширению показаний для колостомии нельзя считать оправданной.

Во-первых,
умелое и систематическое применение методов и средств консервативного лечения в большинстве случаев способно обеспечить регулярное опорожнение кишечника до выполнения радикальной операции.

Во-вторых, следует учитывать, что новорожденные и дети грудного возраста плохо переносят колостому, как: и вообще любой свищ по ходу пищеварительного тракта. Наконец, в-третьих, свищ создает ряд дополнительных проблем бытового и чисто хирургического порядка.

В частности, ухудшаются условия; проведения радикальной операции, затрудняется определение границ резекции кишки, ребенок лишается навыка дефекации, в связи с чем ухудшаются функциональные результаты лечения.

«Советская педиатрия», М.Я. Студеникина



Проведенные углубленные исследования позволили выявить некоторые причины, не связанные с действиями хирурга. У одних больных эпизодическое недержание кала и газов обусловлено отсутствием до операции навыка к самостоятельному опорожнению кишечника, непониманием чувства позыва. У других больных причина длительных функциональных расстройств заключается в замедленном развитии адаптационно-компенсаторных процессов на фоне функциональной неполноценности оставшихся после резекции отделов толстой кишки…

Демукозацию нельзя заканчивать выше 2—2,5 см от слизисто-кожного перехода, и хирург перед окончанием брюшной стадии операции должен убедиться в достаточной степени демукозации. Некроз и отторжение происходят постепенно в течение нескольких дней. Чаще всего непосредственно над сфинктером кишка сохраняет жизнеспособность, и после отторжения культи восстанавливаются те же анатомические соотношения, которые имеют место при плановом отсечении культи….

Исход воспалительного процесса бывает двояким: или инфекция остается локальной (абсцесс межфутлярного пространства) или распространяется на брюшную полость (перитонит). Большое значение имеет профилактика этого осложнения, в первую очередь очищение кишечника от каловых масс перед операцией. Демукозированный ректальный канал необходимо в ходе операции обрабатывать антисептиками, а перед низведением кишки засыпать в него сухие антибиотики широкого спектра действия….

Немаловажную роль играет при этом воспалительный процесс в области анастомоза. В результате образования «паруса» просвет кишки оказывается не только значительно суженным, но и резко деформированным. Проведение бужирования в таких случаях бесперспективно, так как предупредить развитие «паруса», а тем более ликвидировать его растяжением невозможно. Оставление избыточной культи прямой кишки («мешка», по терминологии зарубежных авторов) — также…

На ликвидацию последствий несостоятельности анастомоза обычно затрачивается от 6 мес до 1 года. Ошибочно устранять противоестественный задний проход до этого срока, даже если дефект закрылся. Полная регенерация слизистой оболочки наступает примерно через 4—6 мес после того, как дефект клинически перестал определяться. При операциях типа Дюамеля наблюдаются осложнения трех видов: повреждение наружного сфинктера, образование грубого стенозирующего…