11 марта 2017

Диагностика болезни Гиршпрунга (Ректальная форма)

Наиболее затруднена диагностика ректальной формы, особенно с ультракоротким сегментом. В редких случаях суженная зона видна в прямой проекции, чаще же ее выводят в косой и боковой проекциях. Расширенная часть кишечника при этом расположена в полости таза и прикрывает суженную зону.

Поэтому ее нужно отвести в сторону путем пальпации нижних отделов живота и выбрать положение, в котором лучше виден аганглионарный участок.

В случаях, когда, несмотря на изменение положения больного под экраном, суженая зона не выявляется или выявляется нечетко, целесообразно исследование с добавлением к бариевой взвеси 1% раствора танина.

Следует отметить, что у новорожденных детей диагностика болезни Гиршпрунга затруднена в связи с тем, что в первые дни и недели жизни разница в диаметре аганглионарной зоны и лежащих выше отделов толстой кишки незначительна.

При коротком аганглионарной сегменте расширение нормально иннервированных отделов и воронкообразный переход в аганглионарный участок развиваются лишь ко 2—3-му месяцу жизни, а иногда и несколько позже.

Наличие триады симптомов (ранние запоры, вздутие живота, наличие суженной зоны с воронкообразным переходом в супрастенотическое расширение на рентгенограмме толстой кишки) делает диагноз болезни Гиршпрунга несомненным, а отсутствие каждого из них хотя и не исключает диагноз полностью, но ставит его под сомнение и вызывает необходимость дополнительных исследований.

Среди последних наибольшее распространение получают функциональная диагностика и определение активности тканевой ацетилхолинэстеразы (АХЭ). Функциональная диагностика основывается на комплексном изучении функционального состояния ректоанальной зоны и регистрации отклонений тех или иных параметров.

Для этой цели находят применение различные специальные или приспособленные устройства. Мы в своих исследованиях использовали аппарат Д13А 2100 (Дания).

При этом проводили:

  • непрерывную профилометрию ректального давления в покое и при произвольном сокращении;
  • изучение моторной функции прямой кишки, внутреннего и наружного сфинктеров;
  • электромпографию внутреннего и наружного сфинктеров;
  • рефлексометрию кашлевого, анального и ректального рефлексов.

«Советская педиатрия», М.Я. Студеникина



Проведенные углубленные исследования позволили выявить некоторые причины, не связанные с действиями хирурга. У одних больных эпизодическое недержание кала и газов обусловлено отсутствием до операции навыка к самостоятельному опорожнению кишечника, непониманием чувства позыва. У других больных причина длительных функциональных расстройств заключается в замедленном развитии адаптационно-компенсаторных процессов на фоне функциональной неполноценности оставшихся после резекции отделов толстой кишки…

Демукозацию нельзя заканчивать выше 2—2,5 см от слизисто-кожного перехода, и хирург перед окончанием брюшной стадии операции должен убедиться в достаточной степени демукозации. Некроз и отторжение происходят постепенно в течение нескольких дней. Чаще всего непосредственно над сфинктером кишка сохраняет жизнеспособность, и после отторжения культи восстанавливаются те же анатомические соотношения, которые имеют место при плановом отсечении культи….

Исход воспалительного процесса бывает двояким: или инфекция остается локальной (абсцесс межфутлярного пространства) или распространяется на брюшную полость (перитонит). Большое значение имеет профилактика этого осложнения, в первую очередь очищение кишечника от каловых масс перед операцией. Демукозированный ректальный канал необходимо в ходе операции обрабатывать антисептиками, а перед низведением кишки засыпать в него сухие антибиотики широкого спектра действия….

Немаловажную роль играет при этом воспалительный процесс в области анастомоза. В результате образования «паруса» просвет кишки оказывается не только значительно суженным, но и резко деформированным. Проведение бужирования в таких случаях бесперспективно, так как предупредить развитие «паруса», а тем более ликвидировать его растяжением невозможно. Оставление избыточной культи прямой кишки («мешка», по терминологии зарубежных авторов) — также…

На ликвидацию последствий несостоятельности анастомоза обычно затрачивается от 6 мес до 1 года. Ошибочно устранять противоестественный задний проход до этого срока, даже если дефект закрылся. Полная регенерация слизистой оболочки наступает примерно через 4—6 мес после того, как дефект клинически перестал определяться. При операциях типа Дюамеля наблюдаются осложнения трех видов: повреждение наружного сфинктера, образование грубого стенозирующего…