3 июня 2017

Лечение аноректальных пороков (Классические способы брюшно-промежностной проктопластики)

Классические способы брюшно-промежностной проктопластики не всегда дают хорошие функциональные результаты. На частоту нарушения акта дефекации у оперированных больных, особенно при высоких (надлеваторных) формах атрезии, указывают Л. М. Кондратьева и др. (1969), С. Я. Долецкий и соавт. (1976), Н. Л. Кущ и др. (1982), Ю. Ф. Исаков (1983), В. Д. Федоров, Ю. В. Дульцев (1984), Soove (1969); A. Tlach (1976), W. Hecker (1980), A. Holschneider (1983).

Наблюдается прямая зависимость функционального результата от высоты атрезии: чем выше расположен слепой конец прямой кишки, тем значительнее топографоанатомические и морфологические изменения в аноректальной области, тем сложнее оперативное вмешательство и хуже функциональный результат.

Положение у этой группы детей усугубляется частотой сопутствующих пороков развития дистального отдела позвоночника.
Следует отметить, что высокие формы аноректальной атрезии всегда сочетаются с врожденной неполноценностью сфинктерного аппарата прямой кишки: лобково-прямокишечная мышца недоразвита и смещена кпереди, наружный сфинктер часто гипоплазирован, отсутствуют его передние пучки [Лёнюшкин А. И., 1976; Duhamel Н. et al., 1968], а внутренний сфинктер вообще отсутствует [Kiesewetter W., Nixon Н., 1967; Berger Н., 1977] вместе с чувствительной слизистой оболочкой дистального отдела прямой кишки.

Таким образом, сам характер порока предопределяет расстройства дефекации даже после неосложненных операций. А. И. Лёнюшкин считает, что функциональные результаты зависят не столько от метода операции, сколько от высоты атрезии и наличия сопутствующих пороков развития дистальных отделов позвоночника.

Не отрицая правильность этого положения, следует, однако, обратить внимание на существенные недостатки традиционных способов брюшно-промежностной проктопластики. Важнейшим моментом операции при надлеваторных атрезиях является обнаружение лобково-прямокишечной мышцы и точное проведение через центр «петли» мобилизованной толстой кишки с минимальной травматизацией леваторов.

Описанные выше способы брюшно-промежностной проктопластики
предусматривают пальпаторное либо основанное на косвенных признаках определение центра леваторной «петли», что затруднительно и не всегда достоверно у новорожденных вследствие нежности (тонкости) мышцы, а у старших детей — значительного смещения ее кпереди.

Это приводит к частым повреждениям леваторных мышц во время проделывания тоннеля в тазовом дне и неадекватному проведению кишки, что является одной из главных причин неудовлетворительной функции держания кала в послеоперационном периоде.

«Советская педиатрия», М.Я. Студеникина



Постоянный контроль за оперированными детьми позволяет своевременно выявить и устранить ряд осложнений, прогрессирование которых может привести к необходимости повторных операций. Здесь многое зависит как от врачей амбулаторной службы, так и от настойчивости родителей. При изучении отдаленных результатов главное — это характеристика функции прямой кишки и ее сфинктерного аппарата. К сожалению, до настоящего времени нет единых…

Следует подчеркнуть, что выделение свища необходимо производить до слизистой оболочки кишки, только тогда при выворачивании удаляется весь свищевой ход. Над вывернутой слизистой оболочкой ушивается мышечный слой прямой кишки и внутренние порции пуборектальной мышцы. При эктопии анального отверстия оперативному лечению подлежат лишь вестибулярные формы. Чаще всего применяется операция Стоуна — Бенсона. В отличие от вестибулярной атрезии…

Серьезную проблему для лечения представляют клоакальные формы аноректальных атрезии. Не существует стандартных операций при этом виде порока; у каждого ребенка вопрос о хирургической тактике решается индивидуально. Первым этапом, как правило, накладывается противоестественный задний проход, а затем производится одномоментная или многоэтапная операция, направленная на разобщение и восстановление функции кишечника, мочевой и половой систем. Характер и объем…

Наш опыт позволяет рекомендовать сквозной перфорированный трубчатый подвздошно-промежностный забрюшинный дренаж, который дает возможность более эффективно санировать межфутлярную полость. При использовании такого метода дренирования у 70 детей ни у одного не возникли гнойные осложнения в тазу. Кроме того, даже в неосложненных случаях срастание мышечного слоя футляра с серозной оболочкой низведенной кишки вследствие неоднородности тканей всегда сопровождается…

Образование манжетки в брюшной полости технически проще, позволяет целенаправленно производить мобилизацию брыжейки в дистальном отделе кишки с оставлением краевого сосуда внутри манжетки. Кроме того, при повреждении гладкомышечных лоскутов во время их формирования на брюшном этапе операции имеется возможность дополнительной демукозации и даже образования новой манжетки, что крайне затруднительно, а порой и невозможно при выполнении этой…