Этиология и патогенез
Этиологическими факторами, вызывающими нарушение кровотока по висцеральным артериям, могут быть различные вне- и внутрисосудистые патологические изменения врожденного и приобретенного характера:
-
внесосудистые поражения (сдавление сосудов ножками диафрагмы, нервными ганглиями, рубцами, опухолями и др.);
-
внутрисосудистые поражения (атеросклероз; воспалительные артериопатии — аортоартериит, облитерирующий эндартериит и др.);
-
фиброзно-мышечная гиперплазия;
-
заболевания аорты — сужение ее при коарктации, расслаивающей аневризме, восходящем тромбозе.
Чаще наблюдается атеросклеротический стеноз и окклюзия чревной и брыжеечных артерий. Поражение локализуется главным образом в устье и проксимальном сегменте артерии на протяжении 0,5—2 см (Morris, 1961; Trede, 1969) у мужчин старше 60 лет. У половины больных отмечаются также поражения периферических сосудов. Другие причины чаще наблюдаются у женщин 20—40 лет, стеноз у них может локализоваться в любом отделе артерий.
Наружная компрессия, главным образом чревной артерии, встречается часто. Сдавление ее в hiatus aorticus обусловлено ножками диафрагмы (Rob, 1966) или серповидной связкой (Vollmar, 1969), гипертрофированными ганглиями чревного и звездчатого сплетений (Rob, Snyder с соавт., 1967), рубцовой тканью вследствие панкреатита, опухолями, кистой поджелудочной железы (А. В. Покровский с соавт., 1970; Ю. Л. Шальков и соавт., 1973).
Медленно развивающийся стеноз и окклюзия только чревной или брыжеечных артерий, а в некоторых случаях облитерация двух артерий не вызывают клинически выраженного абдоминального ишемического синдрома в связи с компенсированным коллатеральным кровотоком (Б. И. Брагин, 1970; Morris, DeBakey, 1961).
Причинами недостаточной коллатеральной компенсации кровотока и, следовательно, развития ишемического синдрома являются пролонгированные поражения, стенозирование и облитерация двух и трех артерий. При изолированной облитерации нижней брыжеечной артерии (наблюдается наиболее часто у больных атеросклерозом) редко возникает ишемический синдром в связи с хорошим коллатеральным кровотоком по межбрыжеечному и подвздошно-брыжеечному анастомозам.
Известны также наблюдения так называемого перфузионного висцерально-ишемического синдрома без выраженных органических изменений висцеральных сосудов при уменьшении кровотока в висцеральных сосудах вследствие сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, гипотонии, гипогликемии, артериовенозной фистулы брыжеечных сосудов, применении некоторых медикаментов (например, при интоксикации препаратами дигиталиса), приеме per os некоторых противозачаточных средств, после переливания стрептокиназы (Trede и Vollmar, 1969; Jordan с соавт., 1970; Hardes, 1976, и др.).
Декомпенсация кровотока в висцеральных артериях может возникнуть вследствие перетока крови, синдрома обкрадывания («steal syndrome») кровообращения кишечника после восстановительных операций на аорте по поводу синдрома Лериша (П. П. Алексеев с соавт., 1977; May и Nissl, 1965, и др.).
«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов
Хирургическое лечение хронического висцерально-ишемического синдрома представляет собой новую главу в сосудистой хирургии. Хирургия висцеральных артерий относится к разряду относительно сложных вмешательств, учитывая калибр артерий, глубокое расположение их в брюшной полости и тяжесть возможных осложнений. Показания к операции Хронические окклюзии висцеральных артерий как бессимптомные, так и с выраженным клиническим синдромом опасны возможностью развития острой ишемии и…
Большинство авторов применяют срединную лапаротомию. Осуществляют ревизию органов брюшной полости с целью исключения другой органической патологии пищеварительного канала. Чревной ствол и его главные ветви наиболее удобно выделять через малый сальник. Однако у отдельных больных может быть использован также доступ через жулудочно-ободочную связку. В последнем случае желудок отводят кверху. Чревной ствол обнаруживают в клетчатке после рассечения…
Выделение проксимальной части артерии, расположенной позади поджелудочной железы, осуществляют следующим образом. Рассекают продольно брюшину между flexura duodeno-jejunalis и нижней брыжеечной веной. Flexura duodeno-jejunalis мобилизуют и отводят вправо, после чего можно обнаружить верхние брыжеечные сосуды, выходящие из-под нижнего края поджелудочной железы. Артерия располагается в жировой ткани и ее выделяют путем диссекции. Это облегчается натяжением поперечной ободочной…
Декомпрессию артерии применяют в тех случаях, когда сужение ее ствола, главным образом чревной артерии, вызвано сдавлением окружающими тканями. Это условно реконструктивная операция, направленная на освобождение чревной артерии от сдавливающих факторов. Операция заключается в рассечении серповидной связки, левой медиальной ножки диафрагмы, рассечении и удалении чревного узла, рассечении Рубцовых сращений вплоть до аорты. Параллельно декомпрессии, а также…
Эндартериэктомия показана при атеросклеротических стенозах проксимальной части висцеральных артерий на ограниченном протяжении. Эндартериэктомию из чревной артерии выполняют под визуальным контролем (открытым методом) через продольную артериотомию артерии, при сужении ее устья — с переходом на аорту. При этом производят боковое отжатие аорты. Расширения просвета артерии достигают путем боковой пластики синтетической заплатой или из вены. Экспозиция устья…
