Клиническая картина
Клиника определяется главным образом признаками кровотечения и острой ишемии:
-
наружное кровотечение, общие признаки значительной кровопотери;
-
наличие обширной напряжениой или пульсирующей гематомы;
-
отсутствие или ослабление пульса на периферических артериях;
-
изменения цвета, похолодание дистальных отделов конечности;
-
чувствительные и двигательные расстройства.
Диагностика повреждений магистральных сосудов не всегда проста. Это объясняется многообразием клинических симптомов, частым сочетанием повреждений мышц, сосудов, костей, нервов и наличием сочетанной травмы другой локализации. Признаки сочетанных травм, например черепно-мозговой, груди, живота, могут превалировать в клинической картине.
Трудности диагностики объясняются, с одной стороны, объективными причинами, с другой — отсутствием соответствующей настороженности в мирное время у врачей скорой помощи и хирургов общего профиля, а иногда незнание, недооценка признаков повреждения сосудов.
Особенно часто наблюдаются ошибки диагностики повреждений сосудов при закрытых тупых травмах, которые в условиях мирного времени составляют значительный удельный вес — от 30 до 50% от общего числа пострадавших с повреждениями сосудов конечностей (Б. Д. Комаров, В. Л. Леменев, 1975; А. А. Шалимов с соавт., 1975, и др.). В районах с высоким развитием тяжелой промышленности и средств транспорта частота этих травм в последние годы возрастает.
Обычно наблюдается кровоизлияние в области травмы, отек конечности, пульсация периферических артерий ослаблена или отсутствует, конечность бледная или слабо цианотичная. В случаях повреждения вен или мышечных массивов развивается резко выраженный отек конечности, в связи с чем трудно отличить артериальные повреждения от венозных. Острый ишемический синдром может быстро прогрессировать вплоть до гангрены конечности. В практическом отношении также важно, что тромбоз быстро распространяется с магистральных артерий на боковые мышечные ветви, а также на вены поврежденной конечности; тяжесть ишемии усугубляется спазмом коллатеральных сосудов.
Травма сосудов при переломах костей и повреждениях суставов встречается чаще, чем принято думать. По механизму и характеру происхождения эти повреждения сосудов обычно относятся к закрытым. Изменения в сосудах, наступающие от воздействия смещающихся костных отломков или травмирующей силы, обычно не сопровождаются образованием раневого канала и наружным кровотечением, а повреждения самой стенки сосуда чаще всего возникают во внутренних оболочках и в просвете его при сохранении целости адвентиции (Н. С. Костин, 1969). Нередко повреждение артерии при первом обследовании пострадавшего остается незамеченным, что в последующем может явиться причиной гангрены конечности и даже смерти или тяжелых последствий ишемии в виде ишемической контрактуры Фолькмана.
Своеобразие клинических проявлений закрытых костно-сосудистых повреждений заключается в частом отсутствии типичных для повреждения сосудов признаков и превалировании в клинической картине симптомов повреждения костно-суставного аппарата. Несовершенство диагностики при острых костно-сосудистых повреждениях конечности подтверждает порочную лечебно-диагностическую тактику выжидания, получившую в литературе образное название «поза выжидательного размышления» (Rose с соавт., цит. по Н. С. Костину, 1969).
«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов
Применение операционного микроскопа и других оптических увеличивающих устройств, микрохирургической техники, специального инструментария и шовного материала открывает новые возможности в развитии проблемы реплантации отторгнутой верхней конечности, пальцев и кисти. Накопленный к настоящему времени опыт в нашей стране и за рубежом позволяет считать эти операции весьма перспективными (Б. Б. Петровский, В. С. Крылов, 1976, 1977; Biemer, Duspiva,…
Четкие показания и противопоказания к восстановлению магистральных сосудов в зависимости от степени инфицирования раны еще не установлены. Противопоказана восстановительная операция на сосуде в гнойной ране (М. Д. Князев, О. С. Белорусов, 1975). Часто повреждение сосудов сочетается с открытыми переломами или инфицированными ранами. В таких случаях, как показывает клинический опыт, восстановление кровотока также необходимо и дает…
Первый этап операции — выделение артерии выше и ниже места повреждения и наложение на нее сосудистых зажимов или турникетов. При повреждении крупных артерий и продолжающемся кровотечении или большой гематоме вначале следует выделить артерию на протяжении, проксимальнее места ее повреждения. Например, при травме бедренной артерии в верхней трети бедра выделяют и пережимают наружную подвздошную артерию, при…
При полном перерыве артерии и контузии ее краев или небольших дефектах стенки иссекают края или сегмент артерии с наложением циркулярного термино-терминального шва. При сшивании сосудов среднего и малого диаметра используют технику скошенного анастомоза с целью предупреждения его сужения. Важным условием при наложении циркулярного шва является отсутствие натяжения сосуда. С этой целью иногда производят мобилизацию проксимального…
Чаще наблюдаются сочетанные повреждения вен и артерий. Повреждения вен довольно часто наблюдаются при закрытой травме конечностей (Н. С. Костин, 1969). Хирургическая тактика и способы лечения вен недостаточно четко определены. До недавнего времени необходимость перевязки поврежденной вены не вызывала сомнений. Клинический опыт показывает, что венозный стаз может привести к развитию восходящего тромбоза артерий (Branzeu с соавт.,…
