23 июня 2009

Техника бифуркационного протезирования аорто-подвздошного сегмента

схема этапов реконструкции аорто-подвздошного сегмента  методом эверсионной тромбэндартериэктомииОбычно достаточно обнажить участок аорты дистальнее отхождения нижней брыжеечной артерии до ее бифуркации. При необходимости пережатия общих подвздошных артерий выделяют также их передне-боковые поверхности в области бифуркации аорты.

При реконструкции методом обходного шунтирования осуществляют анастомоз протеза и аорты конец в бок. При этом достаточно выделить лишь переднебоковую поверхность аорты с боковым пережатием ее зажимом Сатинского в момент наложения анастомоза или небольшой сегмент ее по всей окружности с поперечным пережатием аорты. При резекции бифуркации аорты осуществляют анастомоз с протезом конец в конец.

При поражении стенки брюшной аорты на участке выше отхождения нижней брыжеечной артерии аорту пережимают рукой или зажимом ниже почечных артерий и выполняют эндартериэктомию через круговое сечение аорты при резекции или продольную аортотомию — при обходном шунтировании.

Мелкие тромбы и фрагменты бляшек вымывают из аорты струей крови и раствором гепарина.

При высокой окклюзии аорты мы стремимся выполнить эндартериэктомию из участка аорты выше отхождения нижней брыжеечной артерии, анастомозируя ее с протезом на участке дистальнее отхождения указанной артерии. По возможности избегаем наложения высоких анастомозов, при которых могут образовываться пролежни двенадцатиперстной кишки.

схема этапов операции полуоткрытой тромбэндартериэктомии из подвздошных артерий с помощью интимотромбэкстрактора нашей конструкцииВ случае высокой окклюзии брюшной аорты с поражением интра- и супраренального отделов аорты, почечных или висцеральных артерий атеросклеротическими бляшками обнажают аорту лапаротомным доступом или через торакофренолюмботомию по А. В. Покровскому (1975). Мы применяем при высоких окклюзиях брюшной аорты с вовлечением в процесс почечных артерий разработанный нами вариант забрюшинного доступа — по XI межреберью до средней линии живота, с рассечением заднего листка влагалища прямой мышцы.

При лапаротомном доступе выделяют левую почечную вену, отводя ее проксимально. С помощью диссектора проводят катетер-держалку вокруг аорты выше почечных артерий. Пережимают аорту и почечные артерии и через продольную аортотомию на уровне почечных артерий в направлении книзу выполняют открытую эндартериэктомию из аорты и устьев почечных артерий. Аортотомию ушивают в верхней ее части с тем, чтобы переложить зажим ниже почечных артерий. После этого выполняют анастомоз с протезом конец в конец.

С 1978 г. мы используем при высокой окклюзии брюшной аорты в сочетании с поражением почечных или висцеральных артерий торакофренолюмботомию по А. В. Покровскому и считаем ее методом выбора при этом типе поражения.

После наложения анастомоза аорты и протеза путем кратковременного расслабления зажима на аорте заполняют сосудистый протез кровью с целью тромбирования его пор и уменьшения в последующем кровотечения из протеза.

Затем бранши протеза проводят забрюшинно по ходу подвздошных артерий к бедренным или подвздошным артериям, с которыми предполагается наложить анастомозы. Туннель делают с помощью пальцев руки и длинного корнцанга. Протез проводят в туннеле с помощью длинного корнцанга. Мы, как и большинство хирургов, накладываем дистальный анастомоз с бедренными артериями, чаще конец в бок. При необходимости производим эндартериэктомию из бедренных артерий. Следует соблюдать последовательность снятия зажимов с сосудов при восстановлении кровотока с целью предупреждения попадания в артерии тромбов, которые могут образоваться в протезе.

Важно, чтобы не было перекрута по оси, перегиба браншей протеза в результате неравномерного их натяжения, а также избыточной их длины или сдавления под пупартовой связкой.

Операцию заканчивают ушиванием ран с оставлением резинового дренажа в забрюшинном пространстве. Обычно применяют чрезбрюшинный срединный доступ.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:



Доступы

Чрезбрюшинный доступ к брюшной аорте, ее бифуркации и общим подвздошным артериям при типичном синдроме Лериша является почти общепринятым. Обычно производят срединную лапаротомию от мечевидного отростка до симфиза. Применяют также поперечную лапаротомию выше или ниже пупка. Преимущества чрезбрюшинных доступов состоят в обеспечении лучшей экспозиции операционного поля, недостатки связаны с известными опасностями лапаротомии и нарушениями функции пищеварительного…

Доступ к бедренным артериям

Доступ к бедренным артериям осуществляют через латеральный вертикальный разрез под паховой связкой. Положение больного лежа на спине, конечность несколько ротирована кнаружи. Длина разреза зависит от характера планируемого вмешательства, обычно она составляет около 7—12 см. Верхний угол разреза находится на 1—2 см выше паховой складки или на уровне последней. Разрез кожи обычно производят на 1,5—2 см…

Эндартериэктомия

При односторонней окклюзии подвздошных артерий мы выполняем тромбэндартериэктомию полуоткрытым методом через продольные артериотомии в области бифуркаций аорты, общей подвздошной и общей бедренной артерии с помощью интимотромбэкстрактора нашей конструкции. Большинство хирургов применяют с этой целью кольцевые дезоблитераторы. В месте продольного сечения общей бедренной, а у некоторых больных и общей подвздошной артерий вшивают аутовенозную заплату с целью…

Непрямые реконструкции

Наиболее известны среди непрямых реконструкций поперечное надлобковое бедренно-бедренное или подвздошно-бедренное (Vetto, 1962, 1966; Sumner, Strandness, 1972, и др.) и подмышечно-бедренное подкожное шунтирование (Low, 1963, 1964; Blaisdell и Hall, 1963; Stipa, 1971; Burger с соавт., 1971, и др.). Описаны также наблюдения подмышечно-подколенного (Ito с соавт., 1972), селезеночно-бедренного (Low, 1964) и каротидно-бедренного (Kuhlgatz, 1974) шунтирования. В качестве…

Этиология и патогенез

Окклюзию терминального отдела брюшной аорты неоднократно наблюдали на секции и описывали анатомы в течение последних трех столетий. Впервые клинику непроходимости бифуркации аорты подробно описал Leriche в 1923 и 1929 гг., в связи с чем этот синдром назван его именем. Разработка методов транслюмбальной аортографии (Dos Santos с соавт., 1925, 1929) открыла возможности точной диагностики заболевания. Первая…