23 июня 2009

Этиология и патогенез

Окклюзию терминального отдела брюшной аорты неоднократно наблюдали на секции и описывали анатомы в течение последних трех столетий. Впервые клинику непроходимости бифуркации аорты подробно описал Leriche в 1923 и 1929 гг., в связи с чем этот синдром назван его именем.

Разработка методов транслюмбальной аортографии (Dos Santos с соавт., 1925, 1929) открыла возможности точной диагностики заболевания.

Первая успешная реконструктивная операция — резекция бифуркации аорты с замещением резецированного участка гомотрансплантатом выполнена в 1951 г. Ouddot. С созданием синтетических искусственных протезов (De Bakey и Cooley, 1954; Rob, 1955, и др.) широкое применение получили методы аллопластического замещения и шунтирования аорты и подвздошных артерий. В нашей стране первая успешная резекция брюшной аорты с замещением ее протезом при синдроме Лериша выполнена В. С. Савельевым в 1960 г.

типы окклюзии аорто-подвздошного сегмента: а — высокая окклюзкя брюшной аорты, б — окклюзия терминального отдела аорты или обоих подвздошных сегментов, в — односторонняя окклюзия подвздошного сегмента, г — окклюзионно-стенотическое поражение аорто-подвздошного сегмента с сохранением кровотока в общих подвздошных артериях

Атеросклероз является основной причиной хронических аорто-подвздошных окклюзии, по нашим наблюдениям, — у 93% больных, на втором месте — неспецифический аортоар-териит и эндартериит. Редко наблюдаются посттравматические и постэмболические окклюзии.

В повседневной клинической работе под названием «синдром Лериша» подразумевают обычно окклюзию или стеноз терминального отдела брюшной аорты, ее бифуркации или обеих общих подвздошных артерий, когда клинически не определяется пульс на обеих бедренных артериях, отмечаются синдром перемежающейся хромоты и нередко импотенция.

Выделяют различные типы окклюзионных поражений брюшной аорты и подвздошных артерий в зависимости от уровня и протяженности (А. В. Покровский с соавт., 1977; Vollmar с соавт., 1965; Fontaine, 1972, и др.).

В плане выбора метода лечения мы считаем целесообразным различать следующие типы поражений:

  • высокая окклюзия брюшной аорты с поражением висцеральных или почечных артерий;
  • окклюзия терминального отдела аорты или обеих общих подвздошных артерий — типичный синдром Лериша;
  • односторонняя окклюзия подвздошных артерий;
  • окклюзионно-стенотическое поражение бифуркации аорты и подвздошных артерий с сохранением кровотока в общих и внутренних подвздошных артериях.

Определение характера и протяженности окклюзии сосудов, а следовательно типа поражения, возможно на основании данных аортоартериографии.

Двустороннее поражение наблюдается почти у 70% больных, чаще второй и четвертый типы. Более чем у половины пациентов с окклюзией аорто-подвздошного сегмента отмечается также облитерирующее поражение бедренно-подколенно-берцовой области (А. Марцинкявичус с соавт., 1975; Spiro и Cotton, 1970, и др.), по нашим наблюдениям, — у 76% больных.

Большинство клиницистов указывают, что 25—50% больных с атеросклеротическими окклюзиями сосудов нижних конечностей страдают ишемической болезнью сердца (Р. Ф. Акулова с соавт., 1966; А. В. Покровский с соавт., 1977; Widmer с соавт., 1970, и др.).

Мы наблюдали хроническую коронарную недостаточность у 62,5% больных, гипертоническую болезнь — у 21,5%, сахарный диабет — у 8,7%, последствия нарушения мозгового кровотока — у 2,2% больных.

Сопутствующие заболевания отягощают течение окклюзионных заболеваний сосудов конечности, осложняют проведение оперативного вмешательства, послеоперационное течение и нередко являются причиной смерти больного.

Возраст больных составляет 40—60 лет, средний возраст — 50 лет.

Чаще болеют мужчины: 19 : 1 (Vol-Imar, 1967), 12 : 1 (Nielubowicz, 1974).

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:



Доступы

Чрезбрюшинный доступ к брюшной аорте, ее бифуркации и общим подвздошным артериям при типичном синдроме Лериша является почти общепринятым. Обычно производят срединную лапаротомию от мечевидного отростка до симфиза. Применяют также поперечную лапаротомию выше или ниже пупка. Преимущества чрезбрюшинных доступов состоят в обеспечении лучшей экспозиции операционного поля, недостатки связаны с известными опасностями лапаротомии и нарушениями функции пищеварительного…

Доступ к бедренным артериям

Доступ к бедренным артериям осуществляют через латеральный вертикальный разрез под паховой связкой. Положение больного лежа на спине, конечность несколько ротирована кнаружи. Длина разреза зависит от характера планируемого вмешательства, обычно она составляет около 7—12 см. Верхний угол разреза находится на 1—2 см выше паховой складки или на уровне последней. Разрез кожи обычно производят на 1,5—2 см…

Техника бифуркационного протезирования аорто-подвздошного сегмента

Обычно достаточно обнажить участок аорты дистальнее отхождения нижней брыжеечной артерии до ее бифуркации. При необходимости пережатия общих подвздошных артерий выделяют также их передне-боковые поверхности в области бифуркации аорты. При реконструкции методом обходного шунтирования осуществляют анастомоз протеза и аорты конец в бок. При этом достаточно выделить лишь переднебоковую поверхность аорты с боковым пережатием ее зажимом Сатинского…

Эндартериэктомия

При односторонней окклюзии подвздошных артерий мы выполняем тромбэндартериэктомию полуоткрытым методом через продольные артериотомии в области бифуркаций аорты, общей подвздошной и общей бедренной артерии с помощью интимотромбэкстрактора нашей конструкции. Большинство хирургов применяют с этой целью кольцевые дезоблитераторы. В месте продольного сечения общей бедренной, а у некоторых больных и общей подвздошной артерий вшивают аутовенозную заплату с целью…

Непрямые реконструкции

Наиболее известны среди непрямых реконструкций поперечное надлобковое бедренно-бедренное или подвздошно-бедренное (Vetto, 1962, 1966; Sumner, Strandness, 1972, и др.) и подмышечно-бедренное подкожное шунтирование (Low, 1963, 1964; Blaisdell и Hall, 1963; Stipa, 1971; Burger с соавт., 1971, и др.). Описаны также наблюдения подмышечно-подколенного (Ito с соавт., 1972), селезеночно-бедренного (Low, 1964) и каротидно-бедренного (Kuhlgatz, 1974) шунтирования. В качестве…