Ампутация и некрэктомия
У больных с ограниченной гангреной стопы дополнительно к реконструктивной операции или в сочетании с симпатэктомией и длительной внутриартериальной инфузионной фармакотерапией производим некрэктомию или экономные ампутации в области стопы.
Вопрос об оптимальном сроке ампутации и некрэктомий (одновременно с восстановительной операцией или через несколько дней или недель) решают индивидуально для каждого больного. Мы полагаем, что следует отдавать предпочтение экономной ампутации на фоне улучшения состояния конечности во втором этапе, когда нарушения микроциркуляции и трофики тканей выражены в меньшей степени.
Не следует спешить с выполнением экономных ампутаций у больных с диабетической микро- и макроангиопатией (если гангрена не прогрессирует и нет угрозы развития сепсиса) до компенсации сахарного диабета, купирования инфекции, воспалительных и трофических расстройств в области стопы с помощью интенсивного терапевтического лечения. Некрэктомию и ампутацию следует выполнять в пределах здоровых тканей, избегая натяжения по линии шва.
Швы — редкие, с обеспечением эффективного дренирования и промывания раны через перфорированный катетер в течение нескольких дней после операции. В случае выраженного отека стопы вследствие активного гнойно-воспалительного процесса в мягких тканях или при остеомиелите нередко мы оставляем рану открытой, а через несколько дней края ее стягиваем провизорно наложенными швами.
Несмотря на современные достижения сосудистой хирургии, в ряде случаев показана первичная или вторичная высокая ампутация конечности.
Прежде всего при развившейся гангрене стопы и части голени, больших глубоких язвах в области голеностопного сустава и голени, неоперабельных сочетанных окклюзиях с поражением артерий голени и развивающейся гангрене, в случае, когда операция противопоказана в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при тяжелых осложнениях (инфицирование трансплантатов, аррозивное кровотечение), повторных неоперабельных закупорках после реконструктивных операций.
Уровень ампутации определяем в зависимости от степени нарушения кровообращения и изменения тканей конечности, уровня окклюзии магистральных сосудов. При необходимости ампутации на уровне бедра по возможности предпочитаем технику тендофасциопластической надмыщелковой ампутации по Callander или миофасциопластический метод ампутации в нижней трети бедра.
При этой технике ампутации редко наблюдаются осложнения заживления раны, опороспособность культи в ранние сроки после операции обеспечивает раннее протезирование конечности.
«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов