Этиология и классификация
Первые патологоанатомические и клинические описания аневризмы брюшной аорты относятся к XVI в. (Fernelius, 1542; Vesalius, 1557; Pare, 1561). Впервые успешная резекция аневризмы брюшной аорты с замещением дефекта гомотрансплантатом аорты выполнена во Франции Dubost, Allery, Oeconomas в 1951 г.
Большой вклад в разработку этой проблемы внесли американские хирурги De Bakey, Crawford, Cooley, которые применили гофрированные синтетические сосудистые протезы для пластики аорты. В России резекцию аневризмы брюшной аорты с пластикой сосудистым протезом впервые выполнил В. А. Жмур (1959). Затем появились сообщения Б. В. Петровского, Ю. Е. Березова с соавторами, Г. Л. Ратнера, Ф. Г. Углова и Л. О. Цакадзе и других.
Этиология
Основной причиной образования аневризмы брюшной аорты является атеросклероз (у 80—95% больных). В последние годы частота этого заболевания увеличивается. Аневризмы брюшной аорты встречаются в основном у людей пожилого возраста (65—70 лет). Мужчины болеют примерно в 3 раза чаще, чем женщины. У больных относительно молодого возраста (до 50 лет) могут быть аневризмы травматические, ревматические, микотические.
Чаще аневризмы брюшной аорты бывают истинными веретенообразной формы и относительно редко — мешковидной. Обычно они развиваются влево.
Вероятно, это обусловлено наименьшим сопротивлением окружающих тканей — забрюшинной клетчатки.
У 95—96% больных аневризмы располагаются дистальнее места отхождения почечных артерий, что связано, вероятно, с нарушением кровотока по vasa vasorum этой области аорты (Bergan и Yao, 1974). Большая часть аневризм, располагающихся выше почечных артерий (супраренальная форма), обусловлены сифилитическим мезаортитом.
В области аневризмы отмечается нарушение мышечноэластического каркаса стенки аорты, ее истончение, гиалиноз, фиброз, инфильтрация липопротеином. Интима обычно утолщена, покрыта атеросклеротическими бляшками, нередко с кальцинозом и атероматозными язвами. Полость аневризмы у большинства больных заполнена тромботическими массами. Последние могут обусловливать сужение или обтурацию просвета аорты, ее висцеральных и подвздошных артерий, тромбоэмболию периферических сосудов.
Классификация
В зависимости от локализации и распространенности А. В. Покровский и Р. С. Ермолюк (1968) различают следующие основные группы аневризм брюшной аорты:
-
супраренальные, то есть верхнего отдела брюшной аорты с вовлечением отходящих от нее ветвей;
-
инфраренальные без вовлечения бифуркации аорты;
-
инфраренальные с поражением бифуркации аорты и подвздошных артерий;
-
с тотальным поражением брюшной аорты.
Выделение этиологического фактора в классификации, предназначенной для практического пользования, не так важно, поскольку атеросклеротические аневризмы встречаются у 80—96% больных (А. В. Покровский, 1977, и др.) и это не имеет существенного значения при выборе метода лечения. В зависимости от локализации наиболее важно различать супраренальные и инфраренальные аневризмы, поскольку это немаловажно в плане хирургического лечения.
«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов
Дифференциальная диагностика Разнообразие клинических признаков, особенно в случаях преобладания симптомов со стороны органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также скудная клиническая картина при бессимптомной аневризме вызывают иногда большие трудности в диагностике заболевания. Дифференциальный диагноз проводят с опухолями забрюшинного пространства (липома, липосаркома, лимфосаркома), желудка, кишечника, поджелудочной железы, почек, подковообразной или опущенной почкой, окклюзией терминального отдела…
Хирургическое лечение принципиально показано всем больным с аневризмой брюшной аорты. Однако, учитывая тяжесть и опасность радикальной операции, а также пожилой или старческий возраст, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, необходим дифференцированный подход при определении показаний к операции. Задача состоит в оценке факторов риска и решении вопроса, может ли больной перенести наркоз и продолжительное травматичное хирургическое вмешательство, связанное…
Положение больного — на спине. Доступ осуществляют через широкую срединную лапаротомию от мечевидного отростка до лобка, что обеспечивает возможность манипуляций на инфраренальном участке брюшной аорты и на подвздошных артериях. Используют ранорасширитель. Вначале производят ревизию органов брюшной полости с целью выявления заболеваний, симулирующих аневризму и сопутствующих ей (опухоли, язва и др.). Тонкий кишечник отводят широким ретрактором…
Последовательное и методичное отделение аневризматического мешка от окружающих органов. Выделение аневризмы лучше начинать снизу от бифуркации аорты вверх. Если отделение аневризмы от нижней полой вены удается с трудом (при выраженных сращениях), то нецелесообразно ее отделять. В таких случаях после иссечения мешка оставляют полоску стенки аневризмы, спаянной с нижней полой веной. Нижняя брыжеечная артерия у большинства…
В типичных случаях аневризматический мешок резецируют, дефект аорты замещают гофрированным сосудистым протезом. Почти у половины больных представляется возможным сохранить бифуркацию аорты и использовать для пластики простой трубчатый протез. При аневризмах аорто-подвздошного сегмента, а также при выраженном кальцинозе, стенозе или окклюзии подвздошных артерий используют бифуркационный протез с дистальным анастомозом к подвздошным или общей бедренной артериям. Первым…