Неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений
Хороший способ оценки несоответствия вентиляции перфузии при заболеваниях легких был предложен Рили. Принцип этого способа, основанного на измерении РO2 и РCO2 в артериальной крови и выдыхаемом воздухе. У больных одновременно берут пробы выдыхаемого воздуха и артериальной крови и рассчитывают различные параметры вентиляционно-перфузионной неравномерности.
Удобным показателем при этом служит альвеолярно-артериальная разница по РO2. Мы уже знаем, каким образом такая разница возникает в нормальных легких в результате регионарных различий. График РO2 — РCO2, позволит подробнее разобраться в этом вопросе.
Предположим сначала, что в легких нет вентиляционно-перфузионной неравномерности и всем их участкам соответствует некая «идеальная» точка i на этой кривой. Если равномерность вентиляционно-перфузионного отношения нарушается, происходит сдвиг показателей смешанной капиллярной крови (а) и смешанного альвеолярного воздуха (А) от точки i к точке v (для участков с низким вентиляционно-перфузионным отношением) и к точке I (для участков с высоким отношением). Этот сдвиг происходит вдоль прямых, i — v и i — I, соответствующих постоянному дыхательному коэффициенту (отношению выделенного СO2 к поглощенному O2), поскольку он, как известно, зависит от обменных процессов в организме).
Если эта равномерность нарушается, происходит сдвиг к точкам а (артериальная кровь) и А (альвеолярный воздух) вдоль прямых, соответствующих дыхательному коэффициенту (R). Альвеолярно-артериальная разница по РO2 определяется расстоянием между точками а и А по горизонтали.
Расстояние между точками А и а по горизонтали представляет собой суммарную альвеолярно-артериальную разницу по O2. Практически его легко измерить лишь в том случае, когда легкие вентилируются в основном равномерно, а распределение кровотока нарушено: только в этих условиях можно отобрать репрезентативные пробы смешанного альвеолярного воздуха. Такая ситуация иногда возникает при эмболии легочных артерий. Чаще определяют разницу между РO2 в «идеальном» альвеолярном воздухе и артериальной крови — «идеальную» альвеолярно-артериальную разницу по O2.
«Идеальное» альвеолярное РO2 можно рассчитать по уравнению альвеолярного воздуха, связывающему РO2 в каком-либо участке легких с составом вдыхаемого воздуха, дыхательным коэффициентом и РCO2 в этом участке. Считают, что в «идеальных» альвеолах РCO2 такое же, как и в артериальной крови, поскольку прямая, вдоль которой происходит сдвиг от точки i, почти горизонтальна. Можно видеть, что альвеолярно-артериальная разница по РO2 обусловлена участками легких, описываемыми отрезком на графике между точками i и v, т. е. теми, где вентиляционно-перфузионные отношения низкие.
Для оценки неравномерности этих отношений часто используют еще два показателя. Первый из них — физиологическое шунтирование (его часто называют также показателем примешивания венозной крови или холостого кровотока). Допустим, что сдвиг точки, характеризующей артериальную кровь (а), влево от «идеальной» (i) (т. е. в сторону гипоксемии) обусловлен примешиванием к «идеальной» крови (i) венозной (v). Это допущение не такое искусственное, как кажется на первый взгляд, поскольку от участков с очень низким вентиляционно-перфузионным отношением оттекает кровь с почти таким же составом, как у смешанной венозной крови.
«Физиология дыхания», Дж. Уэст
По определению растяжимость легких равна изменению их объема на единицу изменения давления. Для ее оценки необходимо измерить внутриплевральное давление. На практике при этом регистрируют давление в пищеводе: обследуемый заглатывает катетер с маленьким баллончиком на конце. Пищеводное давление не равно в точности внутриплевральному, однако хорошо отражает динамику его изменений. Если обследуемый лежит на спине, то этот…
Сопротивление воздухоносных путей равно отношению разности давлений между альвеолами и ротовой полостью к расходу воздуха. Его можно измерить методом общей плетизмографии. Перед тем как обследуемый делает вдох (Л), давление в плетизмографической камере равно атмосферному. Во время вдоха давление в альвеолах снижается, а объем альвеолярного воздуха увеличивается на величину ∆V. При этом воздух в камере сжимается,…
Выше мы убедились в том, что оценка растяжимости легких по внутриплевральному давлению в конце вдоха или выдоха при спокойном дыхании не дает надежных результатов у больных с поражениями дыхательных путей из-за различий в постоянной времени заполнения разных участков легких. Такая кажущаяся или «динамическая» растяжимость легких уменьшается при увеличении частоты дыхания: когда время, затрачиваемое на вдох,…
Еще один способ ранней диагностики поражений мелких дыхательных путей заключается в измерении вымывания N2 из легких при одиночном выдохе. Он основан на регионарных различиях в вентиляции. Предположим, обследуемый делает максимальный вдох из емкости с чистым кислородом, и при последующем выдохе измеряется содержание азота на выходе изо рта. При этом можно выделить четыре фазы изменений концентрации…
Измерения параметров дыхания при нагрузке часто дают дополнительную информацию о функции легких. В покое у респираторной системы имеются огромные резервы, вентиляция и легочный кровоток, перенос O2 и СO2 и диффузионная способность при нагрузке могут возрастать в несколько раз. Часто на ранних стадиях поражения легких параметры дыхания у больных в покое не отличаются от нормы, однако…
