Предупреждение фибрилляции желудочков у больных ишемической болезнью сердца вне стационаров

Фибрилляция желудочков у многих больных ишемической болезнью сердца возникает неожиданно, поэтому почти 70% случаев смерти от коронарной болезни регистрируются до того, как больной попадает в стационар [Н. А. Мазур, В. Н. Жуков, 1976].

Во время судебно-медицинских или патологоанатомических исследований внезапно умерших обычно выявляются значительные изменения в коронарных артериях и миокарде, которые, однако, в большинстве случаев не могут быть оценены как несовместимые с жизнью, потому что своевременно проведенные лечебные мероприятия могли бы возвратить больного, к жизни.

Вместе с тем случаи успешной реанимации вне стационаров встречаются редко, о чем свидетельствует тот факт, что ежегодно в нашей стране внезапно умирают тысячи больных ишемической болезнью сердца. Сложность решения данной проблемы заключается в том, что у большинства больных внезапная смерть наступает неожиданно, без четко выраженных клинических предвестников, поэтому ни больной, ни окружающие его лица не успевают своевременно вызвать врача. В результате врач скорой помощи, как правило, констатирует биологическую смерть.

Снижение частоты внезапной смерти больных ишемической болезнью сердца может быть достигнуто, по нашему мнению, лишь проведением комплекса мероприятий.

Во-первых, необходимо дальнейшее совершенствование работы бригад скорой помощи: врач должен приезжать к такому больному не спустя полчаса после вызова врача, а в течение нескольких минут.

Во-вторых, у больных с нестабильной стенокардией и с подозрением на острый инфаркт миокарда целесообразно на догоспитальном этапе лечения шире использовать профилактическое введение лидокаина либо тримекаина. Проведенные нами исследования показали высокую эффективность этих антиаритмических препаратов в отношении предупреждения первичной фибрилляции желудочков у больных острым инфарктом миокарда.

В-третьих, среди больных хронической ишемической болезнью сердца при диспансеризации необходимо выделять группу лиц с повышенным риском фибрилляции желудочков.

Для определения прогноза внезапной смерти информативны следующие клинические данные:

нарушения внутрижелудочковой проводимости или перемежающаяся хромота у лиц, перенесших инфаркт миокарда;
появление в процессе наблюдения стенокардии покоя, определяемой по строгим критериям диагностики.

У больных, не имеющих указанных проявлений болезни, угрозу внезапной смерти можно предположить, определив при помощи рентгенографии объем сердца, а при помощи пробы на велоэргометре — толерантность к физической нагрузке. Для больных с объемом сердца более 800 см³ и сниженной толерантностью к физической нагрузке характерен высокий риск возникновения фибрилляции желудочков.

Сниженной считается толерантность, когда у больного во время физической нагрузки при частоте сердечных сокращений менее 120 в минуту либо возникает депрессия сегмента ST, либо появляется типичный приступ стенокардии напряжения, либо провоцируются частые или сложные формы желудочковых экстрасистол (более 3 экстрасистол в минуту, спаренные или залповые экстрасистолы). Этим больным в течение 1 — 2 лет следует назначать блокаторы бета-рецепторов (анаприлин, обзидан, тразикор и др.) в индивидуально подобранных эффективных дозах.

Эффективной дозой блокатора бета-рецепторов следует считать ту, которая приводит к урежению сердечных сокращений на 15 — 20% от их исходного числа. Индивидуальная суточная доза, например, анаприлина может составлять 40 — 320 мг и более. При необходимости эти препараты можно назначать в комбинации с нитратами пролонгированного действия (сустак, нитросорбил) или антагонистами кальция (коринфар).

Такая необходимость возникает у больных со стенокардией, у которых блокаторы бета-рецепторов в отдельности не обеспечивают достаточного антиангинального эффекта. Указанная терапия, по нашим данным, достоверно уменьшает число случаев внезапной смерти у больных группы повышенного риска по этому показателю.

В-четвертых, определенную роль в уменьшении случаев внезапной смерти может сыграть обучение некоторых групп населения недифференцированным «мерам по реанимации внезапно умерших. В настоящее время в некоторых сравнительно небольших городах США накоплен опыт по использованию «парамедицинского» персонала для борьбы с внезапной смертью.

В начале 70-х годов впервые в г. Сиэтле (население 500 тыс. человек) реанимационным мероприятиям были обучены несколько групп пожарников, а население информировано о том, что в случаях внезапной смерти вызов лиц, оказывающих ургентную помощь, может осуществляться через пожарную службу.

Диспетчер пожарного управления, получив такой вызов, по радио или телефону передает его на ближайшую от места происшествия пожарную станцию, и оттуда группа из 2 — 3 человек выезжает на специально оборудованном автомобиле для оказания помощи. Время прибытия на место с момента получения вызова составляет в среднем менее 3 мин.

Непрямой массаж сердца и искусственное дыхание, если они не проводились свидетелями происшествия, начинаются без промедления. Более сложные мероприятия (дефибрилляция, эндотрахеальная интубация, введение лекарственных веществ) осуществляются после регистрации ЭКГ. В сложных случаях ЭКГ может быть передана по телефону или радио на станцию базовой больницы, где постоянно дежурит врач, который при необходимости осуществляет дистанционное руководство неотложной медицинской помощью.

Важной составной частью этой программы является обучение населения тому, когда начинать и как осуществлять наружный массаж и искусственное дыхание. Все желающие имеют возможность пройти 3-часовой курс тренировки, который проводится на специальных муляжах обученными пожарниками. К настоящему времени многие десятки тысяч жителей г. Сиэтла прошли обучение по этой программе.

В результате примерно, в 1/3 случаев реанимацию начинают случайные свидетели, оказавшиеся на месте происшествия. При этом окончательные результаты реанимации в таких случаях были лучше, чем у больных, у кого реанимация откладывалась до прибытия пожарной команды. В настоящее время только в г. Сиэтле ежегодно около 300 больных с фибрилляцией желудочков во внебольничных условиях получают помощь от «парамедицинского» персонала.

Эффективность работы указанной системы достаточно велика — почти 60% лиц с фибрилляцией желудочков реанимируются на месте происшествия и доставляются в больницы. Только на протяжении первых 6 лет в г. Сиэтле успешно реанимированы и выписаны из больниц более 400 больных, у которых фибрилляция желудочков развилась во внебольничных условиях. Известно немало случаев успешной повторной реанимации после выписки из стационара.

Обследование больных этой группы показало, что у многих из них нет признаков явного крупноочагового инфаркта миокарда, хотя у большинства больных (80%) выявлялись симптомы хронической формы ишемической болезни сердца. Примерно 20% из числа реанимированных страдали другими заболеваниями (кардиомиопатии, клапанные пороки сердца, синдром преждевременного возбуждения желудочков, синдром удлиненного QT, тяжелая гипокалиемия).

Длительными наблюдениями за реанимированными установлено, что эти больные отличаются повышенным риском повторного развития фибрилляций желудочков [Cobb L. A. et. а]., 1980; Мазур Н. А. и др.,1983]. Летальность в течение первого года после реанимации составляет около 25%, а в течение 2 лет — почти 30%.

Наиболее вероятен неблагоприятный исход у больных с повторным инфарктом миокарда, у больных со значительно увеличенным объемом сердца (более 1000 см³) или левожелудочковой недостаточностью, а также при сложных формах желудочковых экстрасистол (спаренные, залповые или ранние экстрасистолы). Приведенные данные указывают на то, что реанимированные больные после выписки из стационара требуют наиболее интенсивного и регулярного медикаментозного лечения для улучшения отдаленного исхода.

«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур