16 января 2012

Синдром ретроградного возбуждения предсердий

Очень редко на ЭКГ вне приступа регистрируется феномен преждевременного возбуждения желудочков, но во время тахикардии дополнительный путь не вовлекается в формирование механизма ри-энтри.

В подавляющем большинстве случаев, когда в межприступном периоде регистрируется феномен Вольффа — Паркинсона — Уайта или феномен укорочения PR, а во время приступа выявляется тахикардия с желудочковыми комплексами нормальной ширины, можно с большой вероятностью предполагать наличие синдрома ретроградного возбуждения предсердий.

При этом импульс в антероградном направлении распространяется по нормальному пути, а в ретроградном — по дополнительному, что обеспечивает появление замкнутого круга циркуляции волны возбуждения.


Синдром ретроградного возбуждения предсердия

Синдром ретроградного возбуждения предсердия

I, III — стандартные отведения ЭКГ; ЭПП и ЭПГ — электрограммы предсердия и пучка Гиса; Р, а — потенциалы предсердий; Н, V — потенциалы пучка Гиса и желудочков. Три первых комплекса представляют собой феномен Вольффа — Паркинсона — Уайта. Предсердная экстрасистола (указано стрелкой) блокируется в пучке Кента, и импульс несколько замедленно проводится по предсердно-желудочковому узлу, что вызывает изменение конфигурации желудочкового комплекса. Ретроградно проведенный импульс на предсердия не сливается с потенциалом желудочков и легко идентифицируется в III стандартном отведении ЭКГ (Р´) и на электрограммах (а,А).


Однако известны случаи, когда импульс по дополнительному пути распространяется лишь в ретроградном направлении во время пароксизма. Вне приступа ЭКГ представляется нормальной. При этом без электрофизиологического исследования диагноз синдрома ретроградного возбуждения предсердий можно поставить, зарегистрировав начало приступа.

Высокоспецифичным признаком для указанного синдрома является отсутствие удлинения интервала PQ перед началом пароксизма. Последнее является характерным для узловой предсердно-желудочковой тахикардии.

Основные критерии электрофизиологической диагностики дополнительных путей Кента или Джеймса.

  1. Навязывание постепенно возрастающего по частоте ритма предсердий или нанесение отдельных стимулов с постепенным укорочением интервала сцепления при наличии пучка Кента приводит к увеличению выраженности дельта-волны, интервал Р-дельта-волна остается стабильным. При этом как для пучка Кента, так и для пучка Джеймса характерен на определенном этапе скачкообразный переход проведения импульса только по дополнительному пути.
  2. Программированная электростимуляция предсердий, вызывая пароксизм тахикардии, не выявляет отличительных особенностей, присущих узловой тахикардии, т. е. внезапного удлинения интервала АН или появления периода Венкебаха.
  3. Программированная электростимуляция желудочков не сопровождается увеличением времени ретроградного проведения возбуждения на предсердия, что отражает его распространение по дополнительному пути, а не по предсердно-желудочковому узлу.
  4. Выявляется нарушение последовательности ретроградного распространения возбуждения на предсердия, выражающееся в том, что потенциал левого предсердия регистрируется раньше, чем правого.
  5. Дополнительным признаком является регистрация нижнепредсердного потенциала на гисограмме после желудочкового комплекса в отличие от узловой тахикардии, при которой этот потенциал по времени возникновения совпадает с желудочковым.

Синдром Вольффа — Паркинсона — Уайта

Синдром Вольффа — Паркинсона — Уайта

Синдром Вольффа — Паркинсона — Уайта (скорость записи 100 мм/с). Частота ритма 140 в мин. I, III стандартные отведения ЭКГ; ЭПП и ЭПГ — электрограммы правого предсердия и пучка Гиса; А, V — потенциалы предсердия и желудочков. Возбуждение проводится непосредственно на желудочки по пучку Кента, поэтому потенциал пучка Гиса не предшествует потенциалу желудочков (V). Ретроградно проведенный на предсердия импульс (А) следует за каждым желудочковым комплексом, что отличает данную тахикардию от желудочковой.


Феномен преждевременного возбуждения желудочков

Феномен преждевременного возбуждения желудочков

Феномен преждевременного возбуждения желудочков при наличии пучка Махайма. Скорость записи 100 мм/с. I, III — стандартные отведения ЭКГ; ЭПП и ЭПГ — электрограммы предсердия и пучка Гиса; Р, А — потенциалы предсердий; Н, V — потенциалы пучка Гиса и желудочков. PR = 140 мс; QRS — 120 мс; АН = 70 мс и HV = 20 мс.


Электрофизиологические критерии диагностики пучка Махайма.

  1. Потенциал Н на гисограмме по времени возникновения совпадает с деформированным желудочковым комплексом в отведении электрограммы от желудочка и предшествует ему тогда, когда регистрируется нормальной формы комплекс QRS´.
  2. Частая стимуляция предсердий приводит к удлинению интервала PQ и уменьшению интервала HV и даже его слиянию с желудочковым комплексом, что сочетается с возникновением его аберрации по типу блокады одной из ножек пучка Гиса.
  3. Аберрантный желудочковый комплекс нормализуется после введения атропина или на фоне стимуляции пучка Гиса.

«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур

Читайте далее:



Дополнительные пучки вследствие некоторых особенностей их структуры представляют более короткий путь проведения возбуждения по сравнению с проведением по нормальному пути (предсердно-желудочковый узел, система Гиса — Пуркинье). Проведение импульса по дополнительным путям может осуществляться в обоих направлениях, но иногда — лишь в одном (антероградном или ретроградном), что проявляется укорочением некоторых интервалов на ЭКГ или электрограмме пучка…

Клиническая картина

Клинические проявления при данной форме пароксизмальной тахикардии в большинстве случаев не имеют характерных отличий от других форм наджелудочковой тахикардии. Лишь очень большая частота желудочкового ритма (более 250 в 1 мин), возникновение пароксизмальной тахикардии у ребенка или приступы тахикардии у близкого родственника могут указывать на существование дополнительных путей. В связи с тем что пароксизмальные нарушения ритма…

При редких приступах тахикардии показано только их купирование с помощью проб, стимулирующих блуждающий нерв, медикаментозных средств, а также ЭИТ. Для профилактики частых или редких, но тяжело протекающих из-за большой частоты желудочковых сокращений приступов требуется назначение антиаритмических средств в течение длительного времени или же хирургическое лечение (имплантация электростимулятора либо пересечение дополнительных путей). Лекарственные препараты могут обеспечить…