16 января 2012

Клиническая картина

Клинические проявления при данной форме пароксизмальной тахикардии в большинстве случаев не имеют характерных отличий от других форм наджелудочковой тахикардии. Лишь очень большая частота желудочкового ритма (более 250 в 1 мин), возникновение пароксизмальной тахикардии у ребенка или приступы тахикардии у близкого родственника могут указывать на существование дополнительных путей.

В связи с тем что пароксизмальные нарушения ритма у таких больных нередко сочетаются с органическими заболеваниями сердца, возможно появление симптомов, характерных для определенного заболевания (например, стенокардии напряжения у больных с коронарным атеросклерозом) или обусловленных поражением миокарда (например, сердечная недостаточность), клапанного аппарата (шумы в проекции определенного клапана).

Электрокардиографические критерии диагностики и определение локализации дополнительных путей.
Распознавание феномена преждевременного возбуждения желудочков требует тщательного изучения качественной ЭКГ, так как нередко изменения, характерные для этого феномена, трактуются как обусловленные инфарктом миокарда, блокадой ножек пучка Гиса, гипертрофией миокарда.


Феномен Вольффа — Паркинсона — Уайта

Феномен Вольффа — Паркинсона — Уайта

Феномен Вольффа — Паркинсона — Уайта (скорость записи 100 мм/с). I, III ― стандартные отведения ЭКГ; ЭПП и ЭПГ ― электрограммы правого предсердия и пучка Гиса; Р, А ― потенциалы предсердия; Н, V ― потенциалы пучка Гиса и желудочков. Стрелкой обозначена дельта-волна. Продолжительность интервалов PQ = 0,12 с, HV = 0, AH = 0,08 с. Ширина QRS = 0,13 с.


Феномен Вольффа — Паркинсона — Уайта диагностируется на основании следующих признаков.

  1. Укорочение интервала PR (менее 0,12 с) при нормальном зубце Р. Однако этот признак, как показали исследования последних лет, не является абсолютным. У многих больных с документированным во время электрофизиологического исследования антероградным проведением импульса по пучку Кента интервал PR был более 0,12 с. Но при этом на ЭКГ, как правило, выявлялись другие характерные признаки.
  2. Уширение желудочкового комплекса (0,12 с и более) и образование во II, III или в правых грудных отведениях зубца Q или QS.
  3. Наличие дельта-волны в начальной части желудочкового комплекса, которая хорошо проявляется на начальной части зубца R более пологим его подъемом и образованием в этом участке небольшого расщепления (зазубрины). Этот признак выявляется во всех случаях феномена Вольффа — Паркинсона — Уайта.
  4. Изменение конечной части желудочкового комплекса (отклонение сегмента ST и изменение зубца Т).

Характеристика дельта-волны в зависимости от места расположения лучка Кента

Локализация пучка Отведения ЭКГ
I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
Справа:
переднепарасептальная + + + (±) ± (+) + ± ± + (±) + + +
передняя + + — (±) + (±) ± (—) ± + (±) + (±) + + +
боковая + ± (—) + — (±) ± ± ± + + +
задняя + + ± (+) ± + + + +
парасептальная + — (±) + ± + + + + +
Слева:
заднепарасептальная + + + + + + + +
задняя + ± (+) + + + + + + — (±)
боковая — (±) ± ± ± (+) — (±) ± + + + + — (±) — (±)
передняя — (±) + + — (±) + + + + + + +
переднепарасептальная + + + (±) ± + + (±) + + + + +

Примечание

Плюс-минус (±) — начальные 40 мс дельта-волны изоэлектричны; плюс (+) — начальные 40 мс дельта-волны положительны; минус (—) — начальные 40 см дельта-волны отрицательны.

Выделяют два варианта (А и Б) феномена Вольффа — Паркинсона — Уайта.

Вариант А: преждевременно возбуждается левый желудочек, поэтому в правых грудных отведениях выражен зубец R и почти нет зубца QS.

Вариант Б:
преждевременно возбуждается правый желудочек, в результате чего в правых грудных отведениях выявляется QS или маленький R и выраженный зубец S при высоких зубцах R в левых грудных отведениях.


Феномен Вольффа — Паркинсона — Уайта

Феномен Вольффа — Паркинсона — Уайта

Феномен Вольффа — Паркинсона — Уайта

Вариант А.


Феномен Вольффа — Паркинсона — Уайта

Феномен Вольффа — Паркинсона — Уайта

Феномен Вольффа — Паркинсона — Уайта

Феномен Вольффа — Паркинсона — Уайта

Вариант Б.


Эти особенности электрокардиографической кривой обусловлены различным расположением дополнительных путей и соответственно началом возбуждения определенных участков миокарда желудочков. При анализе 12 отведений ЭКГ на основании направленности дельта-волны на протяжении первых 40 мс комплекса QRS предположительно выделяется около 10 местоположений пучка Кента.

Определение локализации имеет принципиально важное значение для решения вопроса о хирургическом лечении. Однако такая точная идентификация дельта-волны затруднена в случае органического заболевания сердца, при наличии у одного больного нескольких дополнительных путей, а также если конечная часть зубца Р накладывается на начальную часть дельта-волны.

Феномен укороченного PR устанавливается на основании обнаружения укорочения интервала PR (менее 0,12 с), нормальной формы и длительности желудочкового комплекса.


Феномен укороченного PR

Феномен укороченного PR

Феномен укороченного PR (скорость записи 100 мм/с). I, III — стандартные отведения ЭКГ; ЭПП и ЭПГ — электрограммы предсердия и пучка Гиса; Р, А — потенциалы предсердий; Н, V — потенциал пучка Гиса и желудочков; PR = 110 мс; АН = 50 мс; HV = 40 мс.


Феномен преждевременного возбуждения желудочков, обусловленный наличием пучка Махайма, с помощью обычной ЭКГ не распознается, так как проявляется лишь неспецифическими изменениями желудочкового комплекса.

Диагноз устанавливается только в результате электрофизиологического исследования. В некоторых случаях при анализе обычной ЭКГ можно заподозрить, что изменение конфигурации желудочкового комплекса обусловлено дельта-волной. Продолжительность интервала PQ при этом обычно нормальная.

«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур

Читайте далее:



Дополнительные пучки вследствие некоторых особенностей их структуры представляют более короткий путь проведения возбуждения по сравнению с проведением по нормальному пути (предсердно-желудочковый узел, система Гиса — Пуркинье). Проведение импульса по дополнительным путям может осуществляться в обоих направлениях, но иногда — лишь в одном (антероградном или ретроградном), что проявляется укорочением некоторых интервалов на ЭКГ или электрограмме пучка…

Синдром ретроградного возбуждения предсердий

Очень редко на ЭКГ вне приступа регистрируется феномен преждевременного возбуждения желудочков, но во время тахикардии дополнительный путь не вовлекается в формирование механизма ри-энтри. В подавляющем большинстве случаев, когда в межприступном периоде регистрируется феномен Вольффа — Паркинсона — Уайта или феномен укорочения PR, а во время приступа выявляется тахикардия с желудочковыми комплексами нормальной ширины, можно с…

При редких приступах тахикардии показано только их купирование с помощью проб, стимулирующих блуждающий нерв, медикаментозных средств, а также ЭИТ. Для профилактики частых или редких, но тяжело протекающих из-за большой частоты желудочковых сокращений приступов требуется назначение антиаритмических средств в течение длительного времени или же хирургическое лечение (имплантация электростимулятора либо пересечение дополнительных путей). Лекарственные препараты могут обеспечить…