Механизм пароксизмальных аритмий

Дополнительные пучки вследствие некоторых особенностей их структуры представляют более короткий путь проведения возбуждения по сравнению с проведением по нормальному пути (предсердно-желудочковый узел, система Гиса — Пуркинье).

Проведение импульса по дополнительным путям может осуществляться в обоих направлениях, но иногда — лишь в одном (антероградном или ретроградном), что проявляется укорочением некоторых интервалов на ЭКГ или электрограмме пучка Гиса.

Антероградная проводимость по дополнительному пути определяется в большинстве случаев с помощью обычного электрокардиографического исследования. Распознавание ретроградной проводимости, имеющей большое значение для развития тахикардии у многих больных, в основном возможно при использовании метода регистрации эндокардиальной электрограммы и программированной стимуляции сердца.

Однако у немалого числа больных на основании некоторых «непрямых» данных, без проведения электрофизиологического исследования можно с большой степенью достоверности предполагать участие дополнительных путей в проведении импульса во время пароксизма аритмии. С учетом того, что во время тахикардии импульс по дополнительному пути может циркулировать в антероградном либо ретроградном направлении, выделяют синдром преждевременного возбуждения желудочков и синдром ретроградного возбуждения предсердий.

При синдроме преждевременного возбуждения желудочков импульс в антероградном направлении (на желудочки) распространяется по дополнительному пути, а в ретроградном (на предсердия) — по пучку Гиса и предсердно-желудочковому узлу.

В зависимости от того, какой дополнительный путь выявляется у больного (пучок Кента или Джеймса), синдром преждевременного возбуждения желудочков разделяют на синдром Вольффа — Паркинсона — Уайта и синдром укороченного PR. Имеются также отдельные работы, в которых приводятся доказательства участия пучка Махайма в возникновении тахикардии. Этот пучок выявляется лишь с помощью электрофизиологического исследования у небольшого числа больных с пароксизмальными тахикардиями (менее 1%), при которых в круг циркуляции волны возбуждения включаются предсердия.

Высказывается предположение, что эти пучки, возможно, имеют большее значение для возникновения желудочковой тахикардии. В настоящее время удалось установить, что по этому пучку импульс циркулирует во время тахикардии только в антероградном направлении. Возможность проведения импульса по нему в ретроградном направлении пока не доказана.

При синдроме ретроградного возбуждения предсердий импульс циркулирует при тахикардии в антероградном направлении по предсердно-желудочковому узлу и пучку Гиса, а в ретроградном — по пучку Кента или Джеймса. Почти у половины этих больных в межприступном периоде или в прошлом на ЭКГ регистрировался феномен преждевременного возбуждения желудочков.

Таким образом, в основе возникновения пароксизмальной тахикардии при наличии у больных дополнительных путей проведения возбуждения лежит механизм ри-энтри.

Обязательным условием для осуществления ри-энтри у таких больных являются выраженные различия в продолжительности рефрактерных периодов нормального и аномального путей, обусловливающих возникновение так называемой эхо-зоны.

Эхо-зона — это часть сердечного цикла, в течение которого спонтанно возникшая экстрасистола или искусственный электро-стимул способны спровоцировать развитие тахикардии. У больных вызвать приступ тахикардии может наджелудочковая либо желудочковая экстрасистола.

Механизм возникновения фибрилляции или трепетания предсердий у больных с дополнительными путями, очевидно, таков же, как и у больных без дополнительных путей. Однако их наличие в большинстве случаев ухудшает течение аритмии.

Это объясняется высокой частотой желудочкового ритма во время пароксизма мерцательной аритмии или трепетания предсердий, что связано с малой продолжительностью эффективного рефрактерного периода дополнительных путей и возможностью проведения на желудочки очень большого числа импульсов возбуждения (до 300 в 1 мин), а также возникновением иногда фибрилляции желудочков.

«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур

Клиническая картина

Клинические проявления при данной форме пароксизмальной тахикардии в большинстве случаев не имеют характерных отличий от других форм наджелудочковой тахикардии. Лишь очень большая частота желудочкового ритма (более 250 в 1 мин), возникновение пароксизмальной тахикардии у ребенка или приступы тахикардии у близкого родственника могут указывать на существование дополнительных путей. В связи с тем что пароксизмальные нарушения ритма…

Синдром ретроградного возбуждения предсердий

Очень редко на ЭКГ вне приступа регистрируется феномен преждевременного возбуждения желудочков, но во время тахикардии дополнительный путь не вовлекается в формирование механизма ри-энтри. В подавляющем большинстве случаев, когда в межприступном периоде регистрируется феномен Вольффа — Паркинсона — Уайта или феномен укорочения PR, а во время приступа выявляется тахикардия с желудочковыми комплексами нормальной ширины, можно с…