18 января 2012

Трепетание и фибрилляция желудочков (вторая фаза реанимационных мероприятий)

Вторая фаза реанимационных мероприятий включает проведение дефибрилляции сердца или его электростимуляции, введение бикарбоната натрия, внутрисердечное введение адреналина, глюконата кальция и других лекарственных препаратов.

Некоторые авторы рекомендуют проводить дефибрилляцию до регистрации ЭКГ, так как при этом теряется много времени.

И только в том случае, когда один, а при необходимости и повторный разряд максимального напряжения не приводят к появлению сердечной деятельности, регистрируется ЭКГ лишь для определения ритма сердца.

Такая тактика обосновывается тем, что электрический импульс независимо от того, имеется ли фибрилляция желудочков (редко желудочковая тахикардия) или асистолия, не может принести вреда. Описаны случаи восстановления нормального ритма у больных с асистолией после дефибриллирующего разряда.

В промежутках между дефибрилляциями, регистрацией ЭКГ, внутрисердечным введением лекарственных препаратов искусственную вентиляцию легких и массаж сердца продолжают.

Если после проведенных дефибрилляций ритм сердца не восстановился и на ЭКГ регистрируется фибрилляция желудочков, то внутрисердечно (в левый желудочек) вводят 0,5 — 1 мл 0,1% раствора адреналина, разведенного в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.

Предполагается, что под действием адреналина мелкие волны фибрилляции превратятся в крупные, которые более легко купируются следующим электрическим разрядом максимальной энергии. Отсутствие эффекта и от этих мероприятий является свидетельством возможной неадекватности вентиляции легких и требует ее улучшения.

Кроме того, внутрисердечно вводят 10 мл 10% раствора глюконата кальция и вновь наносят электрический разряд. Если все перечисленные мероприятия не приводят к восстановлению сердечной деятельности, то перед очередной дефибрилляцией можно ввести внутрисердечно 100 мг лидокаина (5 мл 2% раствора) или 1 мл 10% раствора новокаинамида.

В связи с тем что при остановке кровообращения очень быстро развивается метаболический ацидоз, следует немедленно начать внутривенную инфузию гидрокарбоната натрия.

Первую дозу (1 мл/кг 7,5% раствора) можно ввести внутривенно струйно или даже внутрисердечно, а затем повторить через 8 — 10 мин. Дальнейшее введение целесообразно контролировать с помощью определения кислотно-щелочного состояния. Если это невозможно, то 7,5% раствор гидрокарбоната натрия вводят в дозе 0,5 мл/кг каждые 8 — 10 мин реанимации до восстановления сердечной деятельности.

При проведений всех перечисленных мероприятий перерывы в искусственной вентиляции и наружном массаже должны быть как можно короче (около 5 с).

Если на ЭКГ выявляется асистолия, вводят внутрисердечно адреналин (0,5 — 1 мл 0,1% раствора), при необходимости повторно каждые 2 — 3 мин. Сразу после его введения продолжают искусственную вентиляцию и массаж, а также осуществляют ощелачивающую терапию. Сравнительно редко в таких случаях с помощью указанных мероприятий удается восстановить синусовый ритм.

Более эффективной является эндокардиальная электростимуляция.
Для этого с помощью иглы пунктируют левый желудочек и через нее в полость вводят одно- или двухполюсный электрод. Затем иглу удаляют, а электрод присоединяют к наружному стимулятору и проводят навязывание искусственного ритма.

В случае успешной реанимации больной должен находиться в блоке интенсивного наблюдения не менее 24 — 48 ч, так как нередко фибрилляция желудочков или асистолия повторяется. Кроме того, после продолжительной остановки кровообращения для полной коррекции рН требуется длительное введение бикарбоната натрия.

Нередко регистрируются различные нарушения ритма, что требует проведения соответствующей антиаритмической терапии. При частой желудочковой экстрасистолии назначают лидокаин (вначале внутривенно струйно, а затем внутривенно капельно либо внутримышечно).

У некоторых больных после реанимации регистрируется низкое артериальное давление, что требует введения симпатомиметиков (мезатон, норадреналин). При явлениях кардиогенного шока показано использование допамина, глюкагона.

Длительная ишемия мозга может обусловить развитие его отека, проявляющегося сохранением бессознательного состояния, несмотря на восстановление сердечной деятельности и дыхания. В таких случаях дальнейшее лечение должно проводиться совместно с опытным реаниматологом и невропатологом, так как включает специальные мероприятия (гипотермия мозга, его дегидратация и т. п.).

У больных с выраженной дыхательной недостаточностью после реанимации показана искусственная вентиляция легких с помощью автоматических дыхательных аппаратов до полного восстановления функции дыхания.

После восстановления ритма у больных с асистолией желудочков электрод целесообразно не удалять из сердца в течение нескольких дней. Некоторым больным в связи с поперечной блокадой сердца показана имплантация постоянного водителя ритма.

«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур

Читайте далее:



Желудочковая тахикардия — это три импульса подряд (и более) желудочкового происхождения с частотой ритма более в 100 в 1 мин. Известны следующие формы желудочковой тахикардии: обычная, двунаправленная, парасистолическая, двунаправленно-веретенообразная, или многоформная (torsades de pointe). Продолжительность приступа желудочковой тахикардии различна — от нескольких секунд до нескольких часов и даже дней. Описаны случаи, когда тахикардия продолжалась несколько…

Пароксизмальная желудочковая тахикардия (механизм аритмии)

В настоящее время считают, что электрофизиологические механизмы возникновения желудочковых и наджелудочковых аритмий имеют много общего. Изменения электрофизиологических свойств клеток, лежащих в основе механизма возникновения аритмий, могут быть обусловлены значительными нарушениями состава внеклеточной среды (например, гипокалиемия, увеличенное содержание катехоламинов) либо патологическими изменениями в сарколемме клеток. Определенное значение имеют также объем поражения и расположение очагов. В частности,…

Выраженность субъективных ощущений при пароксизмальной желудочковой тахикардии неодинакова у разных больных. Кратковременные пароксизмы могут не влиять на самочувствие и поэтому выявляются лишь с помощью электрокардиографического исследования. Если же ощущения возникают, они подобны таковым при наджелудочковых тахикардиях и проявляются в виде приступов сердцебиения с внезапным их началом и окончанием. Однако при желудочковой тахикардии, как правило, не…

Пароксизмальная желудочковая тахикардия (электрокардиографические критерии диагностики)

На основании клинических и электрокардиографических данных диагноз желудочковой тахикардии в большинстве случаев имеет лишь предположительный характер, так как ее трудно отличить от наджелудочковой тахикардии с аберрантной желудочковой проводимостью (предшествовавшей приступу или возникшей во время приступа) или от тахикардии при синдроме Вольффа — Паркинсона — Уайта. Сопоставление данных, полученных с помощью регистрации обычной ЭКГ и эндокардиальной…

Выбор метода лечения зависит от ряда факторов: осложнений, Связанных с желудочковой тахикардией (сердечная астма, отек легких, кардиогенный шок); предшествовавшего лечения (гликозиды, хинидин, блокаторы бета-рецепторов и т. д.); факторов, возможно, способствовавших возникновению аритмии (электролитные нарушения, искусственный водитель ритма и т. п.). При острой сердечной недостаточности с кардиогенным шоком наиболее эффективной и безопасной является электроимпульсная терапия. Если…