18 января 2012

Пароксизмальная желудочковая тахикардия (лечение)

Выбор метода лечения зависит от ряда факторов:

  1. осложнений, Связанных с желудочковой тахикардией (сердечная астма, отек легких, кардиогенный шок);
  2. предшествовавшего лечения (гликозиды, хинидин, блокаторы бета-рецепторов и т. д.);
  3. факторов, возможно, способствовавших возникновению аритмии (электролитные нарушения, искусственный водитель ритма и т. п.).

При острой сердечной недостаточности с кардиогенным шоком наиболее эффективной и безопасной является электроимпульсная терапия. Если использовать электроимпульсную терапию невозможно, показано назначение норадреналина, мезатона, допамина внутривенно капельно.

Для этого 4 мг норадреналина разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы и начинают вводить со скоростью 20 — 30 капель в 1 мин; дальнейшая скорость вливания зависит от величины артериального давления, т. е. либо увеличивается, либо уменьшается. Если больной не страдает артериальной гипертонией, то систолическое артериальное давление повышают до 120 — 130 мм рт. ст. У больных, имевших до этого высокое артериальное давление, его повышают до более высоких цифр (140 — 160 мм рт. ст.).

При этом у некоторых больных останавливается синусовый ритм. Вместе с тем при очень быстром введении большой дозы симпатомиметика в результате резкого повышения возбудимости миокарда может развиться фибрилляция желудочков, поэтому при инфузии этих веществ необходимо обеспечить тщательный контроль за изменениями артериального давления и ЭКГ. Кроме того, назначают и другие симптоматические средства (кислород, ощелачивающие средства, анальгетики и т. п.).

При сердечной недостаточности с отеком легких или сердечной астмой лечение желудочковой тахикардии можно начинать с внутривенного введения орнида (в дозе около 150 мг), растворенного в 20 мл 5% раствора глюкозы.

Одновременно назначают при необходимости кислород, наркотические препараты, электролиты. Орнид, оказывая гипотензивное и умеренное положительное инотропное действие, у большинства больных обеспечивает в таких случаях купирование отека легких и желудочковой тахикардии.

В случае отсутствия эффекта при применении орнида предпочтительнее провести электроимпульсное лечение. Если его выполнить невозможно, назначают препараты, не обладающие выраженным отрицательным инотропным действием (лидокаин, этмозин).

При желудочковой тахикардии, возникшей на фоне лечения сердечными гликозидами, особенно в связи с их передозировкой, используют внутривенное введение лидокаина, хлорида калия.

Если эффект при введении этих препаратов отсутствует, назначают по схеме дифенин. Другие препараты, относящиеся к I группе, использовать нежелательно, так как они могут усилить или вызвать нарушения проводимости и привести к остановке сердца.

Электроимпульсное лечение в таких случаях противопоказано, так как оно может вызвать фибрилляцию желудочков, не восстанавливаемую с помощью дефибрилляции. Сердечные гликозиды не назначают в течение нескольких дней, а затем при необходимости дают в меньших дозах, желательно под контролем их концентрации в крови.

Желудочковая тахикардия при интоксикации гликозидами, кроме лидокаина и хлорида калия, может быть купирована также с помощью внутривенного введения обзидана (индерала).

Возникновение желудочковой тахикардии на фоне лечения блокаторами бета-рецепторов в связи со стенокардией, артериальной гипертонией или другими заболеваниями исключает возможность применения наркотических средств и соответственно электроимпульсной терапии. В этих случаях используются другие антиаритмические препараты (лидокаин, этмозин, новокаинамид и т. д.).

При инфаркте миокарда лечение желудочковой тахикардии следует начинать с назначения лидокаина. При отсутствии эффекта от применения лидокаина в достаточно больших дозах назначают новокаинамид или другие препараты, однако их применение требует осторожности из-за отрицательного инотропного и (или) гипотензивного действия.

В других случаях — у больных без признаков гемодинамических нарушений и без данных об остром инфаркте миокарда — для лечения может быть использован любой из препаратов, эффективных при нарушениях желудочкового ритма, с учетом результатов предшествующего лечения. При первом пароксизме тахикардии предпочтение должно быть отдано лидокаину. Препаратом «номер 1» лидокаин должен быть также и у больных, у которых он ранее не применялся.

Электростимуляция сердца с помощью искусственных водителей ритма для лечения желудочковой тахикардии в настоящее время используется сравнительно редко.

Показаниями к ее применению являются:

  1. рефрактерность к медикаментозной терапии больных с желудочковой тахикардией, особенно при острых заболеваниях или поражениях сердца (инфаркт миокарда, оперативное вмешательство на сердце или крупных сосудах);
  2. тяжелые нарушения гемодинамики, особенно у пожилых больных, которым противопаказан наркоз и у которых поэтому невозможно осуществление ЭИТ;
  3. синдром слабости синусового узла, при котором применение многих антиаритмических препаратов ограничено (смотрите раздел Синдром брадитахикардии).

Используются следующие ритмы стимуляции:

  1. частая стимуляция;
  2. программированная одиночными или парными импульсами;
  3. очень частая стимуляция (около 300 импульсов в 1 мин) в течение короткого промежутка времени (несколько секунд).

Каждый из перечисленных режимов имеет свои недостатки. Частая стимуляция оказывается неэффективной у немалого числа больных, программированная стимуляция для выбора эффективного режима требует иногда сравнительно продолжительного времени и дорогостоящего водителя ритма.

Очень частая электростимуляция, так же как и частая, потенциально опасны из-за возможности возникновения фибрилляции желудочков.

Поэтому при оценке эффективности данных видов стимуляции необходимо также подготовить дефибриллятор для проведения (при необходимости) экстренной дефибрилляции. Исходя из сказанного очень частую стимуляцию не рекомендуется использовать у больных острым инфарктом миокарда [Fisher J. D. et al., 1978].

У многих больных с резистентной к антиаритмической терапии формой желудочковой тахикардии и аневризмой левого желудочка (постинфарктной, посттравматической) хирургическое иссечение последней приводит к устранению аритмии.

Отсутствие эффекта объясняют тем, что не всегда удается удалить те участки, по которым циркулирует волна возбуждения. Поэтому в последние годы, как сообщают М. Е. Josephson и соавт (1978), используется предоперационное эндокардиальное или внутриоперационное эпикардиальное картирование сердца, что позволяет более точно определить локализацию источника эктопического ритма и соответственно иссечь его во время аневризмэктомии.

В последнее время эти авторы доказывают, что эндокардиальное картирование дает более точную информацию, чем эпикардиальное. Кроме того, дооперационное картирование позволяет выявить тех больных, у которых источник эктопического ритма располагается в недоступном для оперативного лечения месте (например, в области межжелудочковой перегородки).

Особенности лечения двунаправленно-веретенообразной формы желудочковой тахикардии. В подходах к терапии этой формы тахикардии, так же как и в ее генезе, имеются некоторые особенности. Поэтому методы ее лечения отличаются от тех, которые были описаны выше и которые используются для лечения обычной, двунаправленной и парасистолической форм желудочковой тахикардии.

В первую очередь необходимо выявить провоцирующие факторы и исключить либо корригировать их (прием некоторых ранее указанных лекарственных препаратов, устранение зонда из сердца, гипокалиемия). Устранение перечисленных факторов, как правило, приводит к ликвидации двунаправленно-веретенообразной формы желудочковой тахикардии.

Не рекомендуется для ее лечения использовать антиаритмические препараты, оказывающие отрицательное влияние на возбудимость и сократимость миокарда (например, новокаинамид, ритмодан и т.п.). И, наоборот, препараты, способные укорачивать эффективный рефрактерный период и увеличивать скорость проведения возбуждения в желудочках (лидокаин, орнид), оказывают купирующее действие.

Больным с удлиненным интервалом QT показано назначение препаратов, укорачивающих его. В частности, при синдроме Ланга — Нильсена использование блокаторов бета-рецепторов, дигиталиса часто дает положительные результаты.

Некоторые авторы [Motte G. et al., 1970] рекомендуют использовать для лечения данной формы тахикардии норадреналин, под влиянием которого уменьшается время реполяризации волокон миокарда, что в свою очередь обеспечивает большую однородность их деполяризации.

Навязывание относительно частого ритма предсердиям и (или) желудочкам с помощью искусственного водителя ритма, по данным этих же авторов, является одним из наиболее эффективных методов профилактики пароксизмов данной формы тахикардии.

Учитывая склонность двунаправленно-веретенообразной желудочковой тахикардии к рецидивированию, ЭИТ проводят только в тех случаях, когда пароксизм самостоятельно не купируется и угрожает жизни, т. е. сохраняется в течение сравнительно длительного отрезка времени либо сопровождается тяжелыми нарушениями гемодинамики.

«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур

Читайте далее:



Желудочковая тахикардия — это три импульса подряд (и более) желудочкового происхождения с частотой ритма более в 100 в 1 мин. Известны следующие формы желудочковой тахикардии: обычная, двунаправленная, парасистолическая, двунаправленно-веретенообразная, или многоформная (torsades de pointe). Продолжительность приступа желудочковой тахикардии различна — от нескольких секунд до нескольких часов и даже дней. Описаны случаи, когда тахикардия продолжалась несколько…

Пароксизмальная желудочковая тахикардия (механизм аритмии)

В настоящее время считают, что электрофизиологические механизмы возникновения желудочковых и наджелудочковых аритмий имеют много общего. Изменения электрофизиологических свойств клеток, лежащих в основе механизма возникновения аритмий, могут быть обусловлены значительными нарушениями состава внеклеточной среды (например, гипокалиемия, увеличенное содержание катехоламинов) либо патологическими изменениями в сарколемме клеток. Определенное значение имеют также объем поражения и расположение очагов. В частности,…

Выраженность субъективных ощущений при пароксизмальной желудочковой тахикардии неодинакова у разных больных. Кратковременные пароксизмы могут не влиять на самочувствие и поэтому выявляются лишь с помощью электрокардиографического исследования. Если же ощущения возникают, они подобны таковым при наджелудочковых тахикардиях и проявляются в виде приступов сердцебиения с внезапным их началом и окончанием. Однако при желудочковой тахикардии, как правило, не…

Пароксизмальная желудочковая тахикардия (электрокардиографические критерии диагностики)

На основании клинических и электрокардиографических данных диагноз желудочковой тахикардии в большинстве случаев имеет лишь предположительный характер, так как ее трудно отличить от наджелудочковой тахикардии с аберрантной желудочковой проводимостью (предшествовавшей приступу или возникшей во время приступа) или от тахикардии при синдроме Вольффа — Паркинсона — Уайта. Сопоставление данных, полученных с помощью регистрации обычной ЭКГ и эндокардиальной…

После купирования приступа у большинства больных необходимо продолжать лечение антиаритмическими средствами с целью профилактики рецидивов тахикардии. Такое лечение не проводится лишь в случаях, когда устранены факторы, провоцировавшие возникновение тахикардии (гипокалиемия, зонд, передозировка гликозидов и т.д.). Проведение профилактических мероприятий можно разделить на два этапа: непосредственный (первые несколько дней); отдаленный (от нескольких месяцев до неопределенно длительного времени)….