13 января 2012

Трепетание предсердий

Эта форма пароксизмальной тахикардии характеризуется правильным ритмом предсердий с частотой около 250 — 300 в 1 мин и наличием у большинства больных предсердно-желудочковой блокады, что обеспечивает более редкий ритм желудочков.

Этиология

Трепетание предсердий, как правило, сочетается с органическим заболеванием сердца. Наиболее часто у таких больных выявляются ревматический или врожденный порок сердца, а также ишемическая болезнь сердца, реже — гипертиреоидизм, артериальная гипертония, острый инфаркт миокарда, опухоли сердца.

Редко у таких больных не выявляется явных, органического характера, поражений сердечнососудистой системы. Патологоанатомические, гистологические исследования, проведенные у умерших больных, выявляют дегенеративные, фиброзные изменения миокарда предсердий.

Частота обнаружения трепетания предсердий, так же как и мерцания предсердий, увеличивается с возрастом. По-видимому, это связано с развитием коронарной ишемии. Трепетание предсердий обычно регистрируется у больных с мерцательной аритмией при восстановлении синусового ритма под влиянием хинидина.

Механизм аритмии остается неясным; так же как для объяснения мерцательной аритмии, существуют две основные теории возникновения трепетания предсердий:

  1. теория формирования эктопических импульсов;
  2. теория кругового движения волны возбуждения.

В эксперименте показано, что местное раздражение предсердий с помощью аконитина вызывает развитие тахикардии или их трепетание. Последнее служит доказательством возможности эктопического генеза трепетания предсердий. Вместе с тем некоторыми авторами с помощью внутрисердечных отведений продемонстрировано круговое движение фронта волны возбуждения во время трепетания предсердий [Rytand D. А., 1966].

В связи с тем что частота предсердных импульсов при трепетании очень велика, они не все проводятся на желудочки. Наиболее часто встречаются случаи, при которых соотношение предсердных и желудочковых импульсов на ЭКГ составляет 2:1.

Клиническая картина

Трепетание предсердий может быть пароксизмальным или постоянным. Постоянная форма чаще протекает бессимптомно, так как при этом обычно ритм желудочков редкий из-за предсердно-желудочковой блокады с соотношением 3:1, 4:1.

Пароксизмальная форма субъективно не отличается от других форм пароксизмальной тахикардии, и характеризуется внезапным появлением и внезапным прекращением ощущения сердцебиения, слабостью, иногда головокружением и даже потерей сознания.

Частый ритм у больных с тяжелым поражением сердца может привести к появлению или усугублению симптомов сердечной недостаточности, появлению ангинозных болей, снижению артериального давления.

При обследовании больных выявляется правильный ритм с частотой 120 — 180 (чаще 150) в 1 мин, редко частота достигает 220 — 300 в 1 мин (у детей или при наличии пучка Кента). Иногда регистрируется внезапное замедление или учащение сердечной деятельности, что связано с изменением степени предсердно-желудочковой блокады.

Массаж каротидного синуса может вызвать кратковременное замедление ритма желудочков, но не купирует пароксизм трепетания.

Шейные вены пульсируют ритмично и с большей частотой, чем желудочковые сокращения. Дефицит пульса или альтернирующий пульс иногда выявляется у больных с очень частым ритмом желудочков. Изменение силы первого тона регистрируется у больных с изменяющейся частотой ритма желудочков.


Провоцирование трепетания предсердий

Провоцирование трепетания предсердий

I, III ― стандартные отведения ЭКГ; ЭПП и ЭПГ ― электрограммы предсердия и пучка Гиса; S ― электростимулы; Н ― потенциалы пучка Гиса; As ― потенциалы верхней части правого предсердия, вызванные их частотой стимуляций. Последний электростимул, нанесенный с меньшим интервалом (180мс), вызвал трепетание предсердий (волны) с проведением импульсов 2:1, 4:1 и т. д.


Пароксизмы трепетания могут быть очень кратковременными или продолжаться в течение нескольких дней.

Трепетание чаще провоцируется предсердными экстрасистолами, но возможно также и желудочковыми; иногда мерцательная аритмия переходит в трепетание предсердий и наоборот. Этот вид тахикардии, как и другие формы пароксизмальных аритмий, может купироваться самостоятельно. В некоторых случаях перед восстановлением синусового ритма в течение короткого периода регистрируется узловой или идиовентрикулярный ритм или даже остановка сердца, что приводит к появлению головокружения и даже потере сознания.

Электрокардиографические критерии диагностики.

  1. Наличие во II стандартном или правых грудных отведениях «пилообразной» формы волн трепетания (волны f).
  2. В большинстве случаев одна волна переходит в другую, поэтому изоэлектрические интервалы между ними отсутствуют.
  3. Волны f имеют частоту более 220 в 1 мин и характеризуются одинаковой высотой и шириной.
  4. У абсолютного большинства больных (за исключением детей и больных с дополнительным пучком Кента) регистрируется неполная предсердно-желудочковая блокада, чаще всего 2:1. В некоторых случаях степень блокады меняется.
  5. Желудочковые комплексы обычно нормальной ширины, но иногда становятся аберрантными из-за большой частоты ритма или исходного нарушения внутрижелудочковой проводимости.

Выявление волн f с указанной частотой имеет основное значение для распознавания данной формы аритмии. Однако в тех случаях, когда волны f плохо идентифицируются, проба с массажем каротидного синуса, усиливая нарушения предсердно-желудочкового проведения, приводит к урежению желудочкового ритма и способствует их обнаружению. Это важно для дифференциальной диагностики с другими формами наджелудочковой тахикардии.

Трудности диагностики возникают у больных с аберрантными желудочковыми комплексами и при большей частоте желудочкового ритма. В целом при частоте ритма 250 и более, несмотря на характер желудочкового комплекса, наиболее вероятным является диагноз трепетания предсердий.

Массаж каротидного синуса или урежение ритма под влиянием гликозидов позволяет уточнить его. Помогает диагностике также регистрация внутрипищеводной или внутрисердечной электрограммы, на которой очень четко выделяются волны f, связанные или частично диссоциированные с желудочковыми комплексами.


Трепетание предсердий

Трепетание предсердий

I, III ― стандартные отведения ЭКГ; ЭПП и ЭПГ ― электрограммы правого предсердия и пучка Гиса; а, А — потенциалы верхней и нижней частей правого предсердия; Н, V — потенциалы пучка Гиса и желудочков; F ― волны трепетания. Проведение импульсов 4:1, т.е три импульса блокируются в предсердно-желудочковом узле и лишь четвертый проводится на желудочки (возникают потенциалы H и V).


Лечение

Лечебные мероприятия должны включать:

  1. купирование приступа тахикардии либо увеличение степени предсердно-желудочковой блокады с помощью лекарственных средств с целью улучшения показателей гемодинамики;
  2. предупреждение повторных приступов с помощью мероприятий, направленных на устранение причины, вызвавшей трепетание, либо с помощью назначения антиаритмических препаратов.

Для купирования пароксизма рекомендуется использовать сердечные гликозиды (быстрый метод насыщения) либо блокаторы бета-рецепторов в комбинации с хинидином, либо электроимпульсную терапию (ЭИТ), либо электростимуляцию сердца. Изоптин, новокаинамид, аймалин, мекситил малоэффективны при трепетании предсердий.

Для профилактики приступов, если возможно, устраняют основное заболевание, вызвавшее аритмию (тиреотоксикоз, стеноз митрального клапана, дефект межпредсердной перегородки и т. п.). Очень редко трепетание предсердий может быть обусловлено отравлением сердечными гликозидами. Из лекарственных препаратов наиболее эффективны сердечные гликозиды, блокаторы бета-рецепторов, иногда в комбинации с хинидином, кордарон.

Если с помощью перечисленных препаратов не удается предупредить возникновение приступов, а также если не удается купировать приступ или обеспечить достаточное урежение ритма желудочков с помощью электрокардиостимуляции (с частотой импульсов меньше частоты трепетания), его переводят в мерцание предсердий. В последнем случае легче с помощью сердечных гликозидов или гликозидов в комбинации с блокаторами бета-рецепторов контролировать частоту сокращений желудочков.

У больных с дополнительным пучком Кента, который при пароксизме трепетания (мерцания) предсердий с большой частотой проводит импульсы на желудочки, показано хирургическое лечение (пересечение дополнительного пути).

Прогноз

Приступы трепетания предсердий протекают более тяжело, чем другие формы наджелудочковых тахикардий, так как имеют свойство продолжаться более длительно (несколько дней, иногда недель) и труднее поддаются купированию с помощью медикаментозных средств. В конечном итоге во многих случаях трепетание переходит в мерцание предсердий. Отдаленные исходы обусловливаются характером основного заболевания.

«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур

Читайте далее:



Узловая предсердно-желудочковая пароксизмальная тахикардия (лечение)

Купирование приступа у части больных возможно с помощью вагусных проб. Самостоятельно больные могут использовать пробу Вальсальвы (сильное натуживание в течение 10 — 15 с после глубокого вдоха на фоне задержки выдоха), провоцировать рвотный рефлекс путем раздражения корня языка или задней стенки глотки. Врач обычно прибегает к массажу каротидного синуса, который располагается ниже уровня угла нижней…

Эта форма аритмии характеризуется наличием очень частых (более 350 в 1 мин) и нерегулярных предсердных импульсов, дезорганизующих деятельность предсердий и приводящих к аритмичным сокращениям желудочков. Среди пароксизмальных нарушений ритма мерцательная аритмия является наиболее распространенной. Она может проявляться в виде пароксизмальной или постоянной формы. У некоторых больных мерцательная аритмия вначале имеет пароксизмальную форму, но в дальнейшем…

Мерцательная аритмия (клиническая картина)

Мерцательная аритмия наблюдается в любом возрасте, но большинство больных составляют лица старше 40 лет. Выраженность симптомов существенно отличается у отдельных больных и зависит от формы аритмии, частоты желудочкового ритма и характера сопутствующего заболевания сердца. При пароксизмальной форме мерцательной аритмии субъективные ощущения очень сходны с симптомами, возникающими у больных с другими формами тахикардий. Наиболее часто больные…

Задачи: купирование приступа; устранение при возможности этиологических или провоцирующих факторов; предупреждение повторных приступов. Для купирования приступа внутривенно вводят новокаинамид, гилуритмал, кордарон или назначают хинидин внутрь в соответствующих дозах при отсутствии противопоказаний к их назначению. При развитии во время пароксизма сердечной недостаточности, гипотонии показана электроимпульсная терапия. Больным, у которых пароксизм мерцания предсердий возник на фоне хронической…

Это сравнительно редко встречающаяся форма нарушения наджелудочкового ритма; характерным признаком является постепенное или внезапное учащение ритма, который периодически прерывается отдельными синусовыми комплексами или сменяется периодами синусового ритма различной продолжительности. В литературе этот вид аритмии описывается как постоянная или хроническая форма реципрокной тахикардии, постоянно повторяющаяся наджелудочковая тахикардия, непароксизмальная тахикардия, повторяющаяся пароксизмальная тахикардия, постоянная предсердная тахикардия. Этиология…