Мерцательная аритмия (клиническая картина)
Мерцательная аритмия наблюдается в любом возрасте, но большинство больных составляют лица старше 40 лет. Выраженность симптомов существенно отличается у отдельных больных и зависит от формы аритмии, частоты желудочкового ритма и характера сопутствующего заболевания сердца.
При пароксизмальной форме мерцательной аритмии субъективные ощущения очень сходны с симптомами, возникающими у больных с другими формами тахикардий. Наиболее часто больные предъявляют жалобы на сердцебиение, тяжесть в груди, иногда боль в груди, общую слабость, головокружение.
Иногда больные в момент первого приступа, а также больные со слабостью синусового узла могут потерять сознание; причиной этого является внезапное и значительное учащение желудочкового ритма, что приводит к резкому уменьшению сердечного выброса, снижению артериального давления и недостаточности кровообращения мозга.
У больных со слабостью синусового узла потеря сознания происходит в момент прекращения приступа в результате кратковременной асистолии, предшествующей восстановлению нормального ритма.
Симптомы сердечной недостаточности или шока регистрируются у больных с очень частым ритмом желудочков (более 180 в 1 мин) при затянувшихся приступах на фоне органического заболевания сердца.
При постоянной форме мерцательной аритмии жалобы больных в основном связаны с развивающейся сердечной недостаточностью (одышка, усталость, отеки стоп и голеней, сердцебиение и т. п.). У больных с нормальной частотой желудочкового ритма или даже брадикардией нарушение ритма выявляется обычно при случайном осмотре, так как протекает бессимптомно.
При осмотре больных с мерцательной аритмией выявляется неправильный и разного наполнения пульс, его дефицит по сравнению с числом сердечных сокращений, аритмичность и неодинаковая сила сердечных тонов. Последнее связано с различной степенью наполнения желудочков при различной продолжительности диастолы.
После короткой диастолы первый тон хлопающий, второй тон слабый и может почти не улавливаться, после длительной — нормальный либо измененный в зависимости от характера поражения сердца и его клапанного аппарата.
Величина дефицита пульса определяет степень нарушения гемодинамики и является основным критерием при решении вопросов терапии. Однако тактика лечения, дозы гликозидов при постоянной форме мерцательной аритмии должны основываться на результатах исследования не только в покое, но и во время физической нагрузки.
Артериальное давление непрерывно колеблется, что связано с постоянно изменяющейся величиной сердечно го выброса, но у больных без сопутствующей артериальной гипертонии оно находится в пределах нормальных величин. Конфигурация и размеры камер сердца зависят от основного заболевания и степени выраженности сердечной недостаточности.
Приступ мерцательной аритмии обычно продолжается несколько часов, реже — несколько дней. Если аритмия сохраняется более 2 нед, то она редко переходит в синусовый ритм без использования соответствующих доз хинидина или электроимпульсной терапии.
Пароксизмы могут возникать очень редко, несколько раз в неделю и даже несколько раз в день. Возникнув, приступы аритмии, как правило, повторяются. Только у больных острым инфарктом миокарда или гипертиреоидизмом при успешном лечении мерцание предсердий может не возобновиться.
У некоторых больных течение мерцательной аритмии осложняется тромбозом предсердия и эмболиями в сосуды различных органов, особенно часто — в момент нормализации ритма. Возникновение тромбоза наиболее характерно для ревматического митрального стеноза.
Электрокардиографические критерии диагностики.
- Отсутствие зубца Р.
- Беспорядочные колебания (волны f) с частотой около 350 в 1 мин; последние лучше определяются в правых грудных отведениях.
- Различная продолжительность интервалов между желудочковыми комплексами и различия в высоте зубца R отдельных комплексов.
Мерцательная аритмия
I, III — стандартные отведения ЭКГ; ЭПП и ЭПГ ― электрограммы предсердия и пучка Гиса; F ― волны фибрилляции предсердий; H, V ― потенциалы пучка Гиса и желудочков.
В некоторых случаях волны f трудно распознаются (на фоне частого ритма желудочков, у больных хронической ишемической болезнью сердца). Форма желудочковых комплексов чаще остается неизменной.
Но при сочетании с нарушениями проводимости или на фоне очень частого ритма желудочков либо у больных инфарктом миокарда комплексы QRS становятся аберрантными. При очень больших различиях в длительности диастолических интервалов аберрация может возникать лишь в отдельных желудочковых комплексах, что требует дифференциации с желудочковой экстрасистолией.
Аберрантность проведения предполагается тогда, когда интервал сцепления такого комплекса с предшествующим неаберрантным меньше, чем между нормальными комплексами. Кроме того, такая вероятность увеличивается, если QRS имеет форму, характерную для блокады правой ножки пучка Гиса.
При тахикардии вследствие ишемии миокарда иногда снижается сегмент ST, образуются отрицательные зубцы Т.
Диагноз пароксизмальной мерцательной аритмии обычно не вызывает каких-либо трудностей, поэтому электрофизиологическое исследование для диагностики проводить необязательно. Лишь при необходимости дифференциации между желудочковой экстрасистолией и аберрантными комплексами следует провести регистрацию электрограммы пучка Гиса.
Обнаружение потенциала пучка Гиса на гисограмме и нормальная продолжительность интервала HV позволяют утверждать, что желудочковые комплексы являются аберрантными, и, наоборот, отсутствие потенциала Н либо значительное укорочение интервала НV является характерным для желудочковых экстрасистол.
«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур
Эта форма тахикардии встречается сравнительно редко и описывается также под другими названиями: эктопическая предсердная тахикардия, автоматическая предсердная тахикардия. Исходя из механизма развития, к этой форме аритмии можно также отнести предсердную тахикардию с предсердно-желудочковой блокадой и многофокусную предсердную тахикардию. Предполагается также возможность существования предсердной пароксизмальной тахикардии, возникающей по механизму повторного входа. Частота предсердного ритма достигает 150…
Возникновение предсердной тахикардии в большинстве случаев ассоциируется с тяжелым заболеванием сердца, поэтому в клинической картине преобладают симптомы, связанные с основным заболеванием. Учащение ритма желудочков может вызвать появление или усугубление имеющейся сердечной недостаточности. При высокой частоте ритма желудочков иногда снижается артериальное давление. Поэтому, кроме ощущения сердцебиения, больные отмечают одышку, появление или увеличение отеков на голенях. При…
С помощью современных электрофизиологических исследований доказано, что эта форма наджелудочковой пароксизмальной тахикардии встречается наиболее часто. Ритм сердца колеблется от 140 до 220 в 1 мин, но у большинства больных — от 180 до 200 в 1 мин. В зарубежной литературе ее называют «тахикардия из области предсердно-желудочкового соединения» (AV junctional tachycardia). В отечественной литературе, по-видимому, целесообразно…
Выраженность субъективных ощущений и гемодинамических нарушений неодинакова и зависит от частоты ритма, продолжительности приступа, состояния сократительной способности миокарда и коронарного кровообращения, а также психоэмоциональных особенностей личности. Большинство больных четко определяют начало и конец приступа сердцебиения, сопровождающегося значительным ухудшением самочувствия, и лишь меньшая часть описывает его как ощущение небольшого дискомфорта в груди, легкого сердцебиения. Некоторые больные…
Купирование приступа у части больных возможно с помощью вагусных проб. Самостоятельно больные могут использовать пробу Вальсальвы (сильное натуживание в течение 10 — 15 с после глубокого вдоха на фоне задержки выдоха), провоцировать рвотный рефлекс путем раздражения корня языка или задней стенки глотки. Врач обычно прибегает к массажу каротидного синуса, который располагается ниже уровня угла нижней…
