Мерцательная аритмия
Эта форма аритмии характеризуется наличием очень частых (более 350 в 1 мин) и нерегулярных предсердных импульсов, дезорганизующих деятельность предсердий и приводящих к аритмичным сокращениям желудочков. Среди пароксизмальных нарушений ритма мерцательная аритмия является наиболее распространенной.
Она может проявляться в виде пароксизмальной или постоянной формы. У некоторых больных мерцательная аритмия вначале имеет пароксизмальную форму, но в дальнейшем переходит в постоянную.
Этиология
Мерцательная аритмия наиболее часто ассоциируется с ишемической болезнью сердца, пороками сердца и прежде всего с митральным стенозом, а также с тиреотоксикозом. Однако органическое заболевание сердца любого характера, особенно сочетающееся с развитием сердечной недостаточности, может вызвать фибрилляцию предсердий (кардиомиопатия, миокардит, легочное сердце, гемохроматоз, интоксикация, опухоль, перикардит и т. п.).
Кроме того, примерно у 5% больных с мерцательной аритмией современные методы исследования не позволяют выявить существенных изменений со стороны сердца.
Механизм аритмии
Механизм возникновения данного вида аритмии остается неясным. Имеются факты, позволяющие предполагать, что развитие аритмии может быть обусловлено как механизмом ри-энтри, так и механизмом повышенного автоматизма. В соответствии с первой теорией направление кругового движения волны возбуждения при мерцательной аритмии постоянно меняется из-за того, что эта волна застает множество отдельных участков миокарда предсердий в рефрактерной фазе.
Множественные локальные нарушения проводимости способствуют возникновению большого числа очагов повторного входа волны возбуждения, что и приводит к асинхронному сокращению различных участков миокарда предсердий.
Другая теория — теория усиленного автоматизма клеток — основывается на том, что в предсердиях при наличии определенных условий возникает один или несколько эктопических очагов возбуждения, генерирующих импульсы, частота которых превышает 350 в 1 мин.
При такой частоте импульсов многие волокна миокарда предсердий не успевают восстановить возбудимость после каждого раздражения и поэтому остаются рефрактерными и соответственно не в состоянии ответить сокращением на каждый импульс. Неравномерность возбуждения различных участков приводит к возникновению асинхронных сокращений миокардиальных волокон.
Предрасполагающими к развитию мерцательной аритмии факторами являются растяжение левого предсердия, гипокалиемия, гипоксия, усиление тонуса блуждающего нерва. Способствует возникновению аритмии сильное физическое или эмоциональное напряжение, злоупотребление табаком, алкоголем, кофе. Определенное значение в провокации приступа могут также иметь висцеро-висцеральные рефлексы при почечной или печеночной колике.
Предсердная экстрасистола (спонтанная или искусственный стимул), возникшая в уязвимый период, иногда желудочковая экстрасистола, проведенная на предсердия по дополнительному пути, вызывают приступ мерцательной аритмии у больных с определенными нарушениями электрофизиологических свойств миокарда.
Эти нарушения обычно проявляются ухудшением внутрипредсердной проводимости, изменением рефрактерности миокарда предсердий, замедленным восстановлением функции синусового узла.
Важное значение в определении частоты желудочкового ритма при фибрилляции предсердий имеют электрофизиологические свойства предсердно-желудочкового узла, который обычно способен обеспечить проведение не более 180 — 200 импульсов в 1 мин. Поэтому при мерцательной аритмии лишь один из 3 — 4 предсердных импульсов достигает желудочков.
У больных с постоянной формой мерцания предсердий и органическими заболеваниями сердца ритм желудочков обычно колеблется в пределах 100 — 140 в 1 мин, что значительно меньше частоты, которая может быть зарегистрирована на фоне регулярного искусственного ритма предсердий.
Эти различия объясняются феноменом скрытого проведения, возникающим у больных с фибрилляцией предсердий в результате частичного проведения импульса и блокады его в соединительной части предсердно-желудочкового узла.
Развитие феномена скрытого проведения объясняется тем, что из-за большого количества хаотических импульсов нарушается образование фронта волны возбуждения, который на фоне регулярного ритма обеспечивает эффективное проведение импульса по предсердно-желудочковому узлу [Watanabe Y., Dreifus L. S., 1975]. Поэтому при мерцательной аритмии проводятся на желудочки те импульсы, которые распространяются на узел в виде хорошо организованного фронта. В итоге возникает нерегулярный ритм желудочков.
«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур
Этот вид тахикардии представляет собой приступообразное учащение ритма с числом сердечных сокращений от 80 до 200 в 1 мин и характеризуется внезапным началом и внезапным прекращением. Небольшая частота ритма во время пароксизма (80 — 120 ударов в 1 мин) обычно наблюдается у больных с исходно выраженной синусовой брадикардией. Этиология Характер морфологических изменений синусово-предсердной зоны у…
Эта форма тахикардии встречается сравнительно редко и описывается также под другими названиями: эктопическая предсердная тахикардия, автоматическая предсердная тахикардия. Исходя из механизма развития, к этой форме аритмии можно также отнести предсердную тахикардию с предсердно-желудочковой блокадой и многофокусную предсердную тахикардию. Предполагается также возможность существования предсердной пароксизмальной тахикардии, возникающей по механизму повторного входа. Частота предсердного ритма достигает 150…
Возникновение предсердной тахикардии в большинстве случаев ассоциируется с тяжелым заболеванием сердца, поэтому в клинической картине преобладают симптомы, связанные с основным заболеванием. Учащение ритма желудочков может вызвать появление или усугубление имеющейся сердечной недостаточности. При высокой частоте ритма желудочков иногда снижается артериальное давление. Поэтому, кроме ощущения сердцебиения, больные отмечают одышку, появление или увеличение отеков на голенях. При…
С помощью современных электрофизиологических исследований доказано, что эта форма наджелудочковой пароксизмальной тахикардии встречается наиболее часто. Ритм сердца колеблется от 140 до 220 в 1 мин, но у большинства больных — от 180 до 200 в 1 мин. В зарубежной литературе ее называют «тахикардия из области предсердно-желудочкового соединения» (AV junctional tachycardia). В отечественной литературе, по-видимому, целесообразно…
Выраженность субъективных ощущений и гемодинамических нарушений неодинакова и зависит от частоты ритма, продолжительности приступа, состояния сократительной способности миокарда и коронарного кровообращения, а также психоэмоциональных особенностей личности. Большинство больных четко определяют начало и конец приступа сердцебиения, сопровождающегося значительным ухудшением самочувствия, и лишь меньшая часть описывает его как ощущение небольшого дискомфорта в груди, легкого сердцебиения. Некоторые больные…
