Узловая предсердно-желудочковая пароксизмальная тахикардия (клиническая картина)
Выраженность субъективных ощущений и гемодинамических нарушений неодинакова и зависит от частоты ритма, продолжительности приступа, состояния сократительной способности миокарда и коронарного кровообращения, а также психоэмоциональных особенностей личности.
Большинство больных четко определяют начало и конец приступа сердцебиения, сопровождающегося значительным ухудшением самочувствия, и лишь меньшая часть описывает его как ощущение небольшого дискомфорта в груди, легкого сердцебиения. Некоторые больные ощущают приближение приступа, что, возможно, связано с появлением экстрасистолии, которая предшествует возникновению тахикардии.
Помимо сердцебиения, больные предъявляют жалобы на общую слабость, похолодание конечностей, потливость, чувство тяжести в голове и подложечной области, иногда головокружение, усиление перистальтики кишечника, жидкий стул и т. п.
В большинстве случаев появляются частые позывы к мочеиспусканию и выделяется большое количество светлой мочи (из-за низкого удельного веса). Некоторые больные возбуждены, проявляют беспокойство, испуг, жалуются на боли в груди, одышку.
Перечисленные симптомы обусловлены повышением активности симпатической нервной системы и уменьшением сердечного выброса. Последнее приводит к снижению артериального давления, иногда значительному, появлению симптомов церебральной ишемии вплоть до потери сознания.
Реже развиваются симптомы сердечной недостаточности (застой в малом и/или большом круге кровообращения). У больных с недостаточной функцией миокарда возможно развитие отека легких и даже кардиогенного шока (резкая гипотония, олигурия и т. п.).
Частично это объясняется также тем, что систола предсердий и желудочков происходит почти одновременно и кровь из предсердий выбрасывается в полые и легочные вены. В результате значительно уменьшается наполнение желудочков в диастолу и соответственно снижается их ударный выброс.
Снижение артериального давления, уменьшение ударного выброса, значительное укорочение диастолы у больных с выраженным коронарным атеросклерозом могут вызвать ишемию миокарда и иногда инфаркт миокарда.
Частота сердцебиений постоянна и не увеличивается при перемене положения тела, физических усилиях. Предпочтительнее определять ее при выслушивании сердца, так как пульсация на лучевой артерии иногда резко ослаблена.
Пауза между первым и вторым тоном укорочена. В некоторых случаях из-за значительного снижения давления в аорте и легочной артерии второй тон может быть резко ослаблен.
Электрокардиографические критерии диагностики.
- 1. Регистрируется правильный ритм с частотой 140 — 220 в 1 мин;
- 2. Перед желудочковым комплексом не выявляется зубец Р, так как он формируется одновременно с желудочковым комплексом.
- 3. Редко при замедленном ретроградном проведении возбуждения на предсердия можно идентифицировать во II, III и aVF отведениях инвертированный зубец Р, накладывающийся на сегмент ST.
- 4. В большинстве случаев регистрируется нормальный желудочковый комплекс, однако у небольшого числа больных он может быть уширен, что может быть связано с предшествовавшим нарушением внутрижелудочковой проводимости либо возникновением аберрации проведения импульса в желудочках. В этих случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику с желудочковой тахикардией и синдромом Вольффа — Паркинсона — Уайта (смотрите разделы Пароксизмальные нарушения ритма при дополнительных путях проведения возбуждения и Пароксизмальные желудочковые нарушения ритма).
- 5. Точный диагноз узловой предсердно-желудочковой пароксизмальной тахикардии с помощью обычной ЭКГ как при нормальных, так и при уширенных желудочковых комплексах возможен, если зарегистрировано начало приступа.
Для данного вида тахикардии характерно удлинение интервала PQ в одном или нескольких комплексах, непосредственно предшествующих возникновению пароксизма. Этот диагноз также весьма достоверен в тех случаях, когда в межприступном периоде регистрируются узловые реципрокные экстрасистолы либо выявляются периоды постепенного удлинения интервала PR.
Провоцирование узловой предсердно-желудочковой тахикардии
Провоцирование узловой предсердно-желудочковой тахикардии одиночным электростимулом (обозначено стрелкой). I, III — стандартные отведения ЭКГ; ЭПП и ЭПГ — электрограммы предсердия и пучка Гиса; а, А — потенциалы верхней и нижней частей правого предсердия; Н, V — потенциалы пучка Гиса и желудочков, а´, A´ — потенциалы правого предсердия, вызванные электростимулом. Характерными диагностическими критериями являются: I) резкое удлинение интервала А´ Н, после которого начинается тахикардия; 2) совпадение во времени возникновения потенциала желудочков и потенциала предсердий что обусловливает невозможность идентификации зубца Р на ЭКГ и потенциала предсердий на электрограмме верхней и нижней частей правого предсердия.
Электрофизиологические критерии диагностики.
- Предсердиые электростимулы с постепенно укорачивающимся интервалом сцепления вызывают пароксизм тахикардии, возникновению которого предшествует внезапное или постепенное удлинение интервала PR.
- Потенциал пучка Гиса предшествует во время тахикардии потенциалу желудочков.
- Потенциал нижней части предсердия предшествует потенциалу его верхней части и по времени возникновения почти совпадает с потенциалом желудочков.
- Стимуляция желудочков с возрастающей частотой или с помощью одиночных импульсов с постепенно укорачивающимся интервалом сцепления сопровождается постепенным замедлением ретроградного распространения возбуждения на предсердия. Это указывает на то, что импульс проводится по предсердно-желудочковому узлу, а не по дополнительным пучкам.
- Купирование пароксизма происходит только в результате блокирования импульса в предсердно-желудочковом узле.
Провоцирование узловой предсердно-желудочковой тахикардии
Провоцирование узловой предсердно-желудочковой тахикардии с помощью частой электростимуляции правого предсердия. I, III ― стандартные отведения ЭКГ; ЭГВПП и ЭГПГ ― электрограммы правого предсердия и пучка Гиса; S ― электростимулы; As ― потенциалы верхней части правого предсердия, вызванные электростимуляцией; Н — потенциалы пучка Гиса. Частая стимуляция предсердий вызывает постепенное удлинение интервала AsH и появление периодов Венкебаха (третий импульс блокирован в предсердно-желудочковом узле). Прекращение частой стимуляции предсердий в момент резкого удлинения интервала AsH провоцирует возникновение эктопического ритма (Аэ).
Определенное значение для дифференциальной диагностики с желудочковой тахикардией или с аберрацией желудочковых комплексов при узловой тахикардии имеет регистрация внутрипищеводной ЭКГ. Наличие после каждого желудочкового комплекса потенциала предсердий исключает желудочковую тахикардию.
Узловую предсердно-желудочковую пароксизмальную тахикардию с нормальными желудочковыми комплексами необходимо дифференцировать от синусово-предсердной и предсердной пароксизмальной тахикардии, а также синдрома преждевременного ретроградного возбуждения предсердий у больных с дополнительным пучком.
«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур
Этот вид тахикардии представляет собой приступообразное учащение ритма с числом сердечных сокращений от 80 до 200 в 1 мин и характеризуется внезапным началом и внезапным прекращением. Небольшая частота ритма во время пароксизма (80 — 120 ударов в 1 мин) обычно наблюдается у больных с исходно выраженной синусовой брадикардией. Этиология Характер морфологических изменений синусово-предсердной зоны у…
Эта форма тахикардии встречается сравнительно редко и описывается также под другими названиями: эктопическая предсердная тахикардия, автоматическая предсердная тахикардия. Исходя из механизма развития, к этой форме аритмии можно также отнести предсердную тахикардию с предсердно-желудочковой блокадой и многофокусную предсердную тахикардию. Предполагается также возможность существования предсердной пароксизмальной тахикардии, возникающей по механизму повторного входа. Частота предсердного ритма достигает 150…
Возникновение предсердной тахикардии в большинстве случаев ассоциируется с тяжелым заболеванием сердца, поэтому в клинической картине преобладают симптомы, связанные с основным заболеванием. Учащение ритма желудочков может вызвать появление или усугубление имеющейся сердечной недостаточности. При высокой частоте ритма желудочков иногда снижается артериальное давление. Поэтому, кроме ощущения сердцебиения, больные отмечают одышку, появление или увеличение отеков на голенях. При…
С помощью современных электрофизиологических исследований доказано, что эта форма наджелудочковой пароксизмальной тахикардии встречается наиболее часто. Ритм сердца колеблется от 140 до 220 в 1 мин, но у большинства больных — от 180 до 200 в 1 мин. В зарубежной литературе ее называют «тахикардия из области предсердно-желудочкового соединения» (AV junctional tachycardia). В отечественной литературе, по-видимому, целесообразно…
Купирование приступа у части больных возможно с помощью вагусных проб. Самостоятельно больные могут использовать пробу Вальсальвы (сильное натуживание в течение 10 — 15 с после глубокого вдоха на фоне задержки выдоха), провоцировать рвотный рефлекс путем раздражения корня языка или задней стенки глотки. Врач обычно прибегает к массажу каротидного синуса, который располагается ниже уровня угла нижней…
