Предсердная пароксизмальная тахикардия (клиническая картина)

Возникновение предсердной тахикардии в большинстве случаев ассоциируется с тяжелым заболеванием сердца, поэтому в клинической картине преобладают симптомы, связанные с основным заболеванием.

Учащение ритма желудочков может вызвать появление или усугубление имеющейся сердечной недостаточности. При высокой частоте ритма желудочков иногда снижается артериальное давление. Поэтому, кроме ощущения сердцебиения, больные отмечают одышку, появление или увеличение отеков на голенях.

При электролитных нарушениях, интоксикации гликозидами общее состояние больных еще больше ухудшается: они отмечают общую слабость, потерю аппетита, тошноту, рвоту, нарушения зрения. Вместе с тем описаны случаи предсердной тахикардии (многофокусной ее формы) у новорожденных без каких-либо данных о заболевании сердца или других органов [Farooki L., Green Е., 1977].

Электрокардиографические критерии диагностики.

1. Регистрируется правильный ритм с частотой 150 — 250 в 1 мин.
2. Зубцы Р по конфигурации отличаются от синусовых.
3. Начало тахикардии характеризуется в ряде случаев постепенным увеличением частоты ритма и отсутствием удлинения интервала PQ в момент возникновения тахикардии.
4. Массаж каротидного синуса не купирует тахикардию, но возможно развитие блокады предсердно-желудочкового проведения. Наличие или возникновение такой блокады, как правило, исключает узловую предсердно-желудочковую тахикардию, так как в ее основе лежит механизм ри-энтри в предсердно-желудочковом узле.
   Однако исключительно редко у больных с узловой тахикардией одновременно выявляется нарушение проведения ниже предсердно-желудочкового узла, что не может повлиять на циркуляцию волны возбуждения в предсердно-желудочковом узле.
   В этих случаях дифференциальная диагностика при отсутствии других характерных признаков возможна лишь с помощью специального электрофизиологического исследования.
5. У больных с предсердной тахикардией нередко регистрируется неодинаковая продолжительность межэктопических интервалов Р´ — Р´ . В тех случаях, когда наряду со значительными колебаниями интервалов Р´ — Р´ обнаруживается также изменение их конфигурации, можно говорить о многофокусной предсердной тахикардии. Последняя иногда трансформируется в мерцание предсердий.
6. В некоторых случаях зубец Р´ может быть низковольтным или сливаться с зубцом Т, а одновременные колебания продолжительности интервалов между желудочковыми комплексами могут приводить к ошибочному распознаванию мерцательной аритмии.

Наиболее сложной и важной для правильного решения вопросов терапии иногда является дифференциальная диагностика между предсердной тахикардией и трепетанием предсердий. Основным отличительным признаком служит частота эктопического ритма.

При частоте ритма более 220 в 1 мин у взрослого и 250 в 1 мин у ребенка более вероятен диагноз трепетания предсердий. Наличие во II, III и aVF отведениях изоэлектрической линии между зубцами Р´ характерно для предсердной тахикардии.

Зубец Р и изоэлектрическую линию легче оценить при урежении желудочкового ритма, что обычно достигается массажем каротидного синуса. Зубец Р хорошо выражен на ЭКГ, зарегистрированной из пищевода, что облегчает проведение дифференциальной диагностики.

Предсердную тахикардию необходимо также дифференцировать от синусово-предсердной пароксизмальной тахикардии и синусовой тахикардии. Синусовая тахикардия в отличие от пароксизмальной начинается и заканчивается постепенно; частота ритма редко достигает 160 в 1 мин и может колебаться в процессе наблюдения.

Физическая нагрузка учащает синусовый ритм и не влияет на эктопический. Синусово-предсердная пароксизмальная тахикардия отличается от предсердной нормальной конфигурацией зубца Р, более легким течением, возможностью купирования с помощью вагусных проб и некоторых антиаритмических препаратов.

Электрофизиологические критерии диагностики.

1. Потенциал предсердия предшествует потенциалу пучка Гиса.
2. Последовательность распространения возбуждения по предсердиям в ряде случаев нарушена. Если эктопический водитель ритма располагается в нижней части предсердия, потенциал его предшествует потенциалу верхней части правого предсердия; если водитель ритма находится в левом предсердии, то оно возбуждается раньше правого.
3. В некоторых случаях регистрируемые предсердные потенциалы имеют различную конфигурацию (несколько очагов эктопического ритма).
4. Одиночными электростимулами невозможно купировать пароксизм. Частая стимуляция может лишь временно подавить эктопический ритм. В тех же случаях, при которых предполагают реципрокный механизм тахикардии, важнейшим диагностическим признаком считают ухудшение внутрипредсердной проводимости в момент провоцирования пароксизма.
5. Дополнительным признаком является антероградная либо ретроградная блокада проведения импульса по предсердно-желудочковому узлу, так как наличие этих нарушений исключает узловую пароксизмальную тахикардию.

Предсердная тахикардия

I, III — стандартные отведения ЭКГ; ЭГВПП и ЭГПГ — электрограммы правого предсердия и пучка Гиса соответственно; АЭ — эктопические потенциалы правого предсердия; Н — потенциал пучка Гиса; S — электрический стимул; Ас — потенциал правого предсердия, вызванный электрическим стимулом и блокированный в предсердно-желудочковом узле; Рэ — продолжение эктопического ритма из верхней части правого предсердия (Аэ в отведении ЭГВПП возникает раньше, чем в отведения ЭГПГ).

Лечение

Лечебные мероприятия в первую очередь должны быть направлены на ликвидацию факторов, возможно, способствовавших развитию аритмии (коррекция гипоксии, нарушений кислотно-щелочного состояния, устранение гипокалиемии).

В тех случаях, когда возникает подозрение на передозировку гликозидов и нет возможности определить их концентрацию в крови, лечение ими временно прекращают. При несомненных признаках интоксикации гликозидами и очень большой частоте ритма желудочков эффективно применение больших доз дифенина или блокаторов бета-рецепторов.

Положительный результат иногда наблюдается и после внутривенного введения альдактона благодаря его калийсберегающему действию. Больным с сердечной недостаточностью, но без признаков гипокалиемии, которые до этого приступа не получали гликозидов, целесообразно их назначить. Иногда эффективными оказываются новокаинамид, хинидин или хинидин в комбинации с блокаторами бета-рецепторов, а также изоптин. Другие антиаритмические препараты в таких случаях менее эффективны.

В тяжелых случаях, требующих срочной коррекции показателей гемодинамики (гипотония, острая сердечная недостаточность), а также при неэффективности антиаритмических препаратов можно использовать электроимпульсную терапию.

При этом восстановить синусовый ритм удается у сравнительно небольшого числа больных. Частая стимуляция предсердий переводит эту тахикардию в мерцание предсердий, при котором легче обеспечить урежение желудочковых сокращений с помощью гликозидов.

Для профилактики приступов рекомендуется использовать сердечные гликозиды либо хинидин, хинидин в комбинации с пропранололом, изоптин, ритмодан и другие антиаритмические препараты.

Прогноз жизни зависит от основного заболевания и чаще свидетельствует о тяжелом его течении. При редко встречающейся тахикардии у больных без явных заболеваний сердца (так называемая идиопатическая форма), несмотря на трудности лечения, прогноз чаще хороший.

«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур

Трепетание предсердий

Эта форма пароксизмальной тахикардии характеризуется правильным ритмом предсердий с частотой около 250 — 300 в 1 мин и наличием у большинства больных предсердно-желудочковой блокады, что обеспечивает более редкий ритм желудочков. Этиология Трепетание предсердий, как правило, сочетается с органическим заболеванием сердца. Наиболее часто у таких больных выявляются ревматический или врожденный порок сердца, а также ишемическая болезнь…

Ускоренный наджелудочковый ритм (клиническая картина)

Эта форма нарушения ритма сердца выявляется преимущественно у лиц молодого возраста. По нашим данным, лишь около 20% составляют больные старше 40 лет. Заболевают как мужчины, так и женщины. Аритмия у многих больных выявляется случайно, причем они в этот момент не предъявляют жалоб, поэтому длительность заболевания в ряде случаев установить трудно. Только примерно у половины из…

Синусово-предсердная пароксизмальная тахикардия

Этот вид тахикардии представляет собой приступообразное учащение ритма с числом сердечных сокращений от 80 до 200 в 1 мин и характеризуется внезапным началом и внезапным прекращением. Небольшая частота ритма во время пароксизма (80 — 120 ударов в 1 мин) обычно наблюдается у больных с исходно выраженной синусовой брадикардией. Этиология Характер морфологических изменений синусово-предсердной зоны у…