Синусово-предсердная пароксизмальная тахикардия
Этот вид тахикардии представляет собой приступообразное учащение ритма с числом сердечных сокращений от 80 до 200 в 1 мин и характеризуется внезапным началом и внезапным прекращением. Небольшая частота ритма во время пароксизма (80 — 120 ударов в 1 мин) обычно наблюдается у больных с исходно выраженной синусовой брадикардией.
Этиология
Характер морфологических изменений синусово-предсердной зоны у таких больных остается неясным. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что пароксизмальная синусово-предсердная тахикардия возникает как у больных с различными заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, артериальная гипертония, кардиомиопатия, синдром слабости синусового узла и др.), так и у лиц без выраженных поражений сердечнососудистой системы. Описаны случаи сочетания данного вида тахикардии с синдромом Вольффа — Паркинсона — Уайта.
Механизм аритмии
В основе данной формы тахикардии лежит механизм ри-энтри в области синусового узла. Под влиянием некоторых условий возникает функциональная диссоциация проводимости в синусовом узле, в окружающей его ткани или в обоих участках одновременно. Этому способствует существующее и в норме небольшое замедление проводимости в синусовом узле.
В этой ситуации возникновение в определенную фазу сердечного цикла одной, а иногда двух подряд наджелудочковых экстрасистол вызывает циркуляцию волны возбуждения между синусовым узлом и предсердием. Желудочковые экстрасистолы, проведенные через предсердно-желудочковый узел, также могут вызвать синусово-предсердную тахикардию.
Описаны случаи, когда пароксизм тахикардии провоцировался лишь учащением синусового ритма без экстрасистол. Предполагается, что в основе функциональной диссоциации проведения может быть феномен Венкебаха или феномен скрытого проведения.
Электрофизиологическое исследование выявляет признаки нарушения функции (слабости) синусового узла или изменения проводимости в синусово-предсердной зоне лишь у части больных с синусово-предсердной тахикардией.
Клиническая картина
Синусово-предсердная пароксизмальная тахикардия встречается у лиц обоего пола — как у взрослых, так и у детей, чаще, однако, у людей среднего и пожилого возраста. Пароксизмы тахикардии у многих больных протекают с маловыраженной симптоматикой, что объясняется их относительной кратковременностью, невысокой частотой ритма и соответственно маловыраженными нарушениями гемодинамики. Это, по-видимому, и приводит к тому, что синусово-предсердная пароксизмальная тахикардия диагностируется сравнительно редко.
Пароксизм может проявляться сердцебиением, иногда одышкой или головокружением и редко — потерей сознания. Последняя, очевидно, развивается при одновременной слабости функции синусового узла. У таких больных вне приступа регистрируется выраженная синусовая брадикардия. Поэтому синусово-предсердная тахикардия у них может рассматриваться как одно из проявлений синдрома брадитахикардии. Характер других симптомов, выявляемых у больных данной группы, зависит от основного заболевания.
Электрокардиографические критерии диагностики.
- Регистрируется правильный ритм с частотой 80 — 200 в 1 мин.
- Зубец Р на ЭКГ (в тех случаях, когда его удается идентифицировать) практически не отличается от синусового Р, хотя очень небольшое изменение его конфигурации иногда возможно.
- Синусово-предсердная тахикардия отличается от узловой предсердно-желудочковой отсутствием скачкообразного удлинения интервала PQ в момент возникновения пароксизма.
- Во время тахикардии возможно развитие неполной (2:1) предсердно-желудочковой блокады, что может быть спровоцировано массажем каротидного синуса.
- Ретроградная блокада проведения возбуждения по предсердно-желудочковому узлу, выявляемая на ЭКГ, зарегистрированной вне приступа (при отсутствии ретроградно проведенного зубца Р после желудочковых экстрасистол), исключает узловую предсердно-желудочковую тахикардию и служит дополнительным диагностическим признаком синусово-предсердной тахикардии.
Синусово-предсердная тахикардия
I, III ― стандартные отведения ЭКГ. Первые три комплекса ― эктопические (Рэ). Тахикардия спонтанно купируется. Последние два комплекса ― синусовый ритм (Р); ЭПП ― электрограмма правого предсердия; ЭПГ ― электрограмма пучка Гиса; Аэ ― эктопический потенциал правого предсердия; А ― потенциал правого предсердия синусового происхождения; Н ― потенциал пучка Гиса; V ― потенциал желудочков.
Выявление перечисленных электрокардиографических критериев в сочетании с относительно невысокой частотой эктопического ритма позволяет с большой достоверностью диагностировать эту форму наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.
Электрофизиологические критерии диагностики.
- Во время тахикардии потенциал верхней части правого предсердия предшествует потенциалу нижней его части и существенно не отличается от такового на фоне синусового ритма.
- Тахикардия провоцируется электростимулом, нанесенным в ту часть сердечного цикла, которая предшествует блокаде его проведения в синусовый узел. Интервал сцепления такого электростимула несколько короче интервала, при котором электростимул замещал синусовый импульс.
- Одиночный электростимул, нанесенный на предсердие и имеющий несколько меньший интервал сцепления, чем тот, при котором возник пароксизм, способен купировать приступ тахикардии.
- Частая стимуляция также провоцирует и подавляет эктопический ритм.
- Дополнительными критериями диагностики являются развитие блокады II степени антероградного проведения импульса в предсердно-желудочковом узле во время тахикардии, которая не сопровождается прерыванием приступа, а также ретроградная блокада проведения импульса при искусственной стимуляции желудочков.
Провоцирование синусово-предсердной тахикардии
Провоцирование синусово-предсердной тахикардии частой электростимуляцией правого предсердия. I, III — стандартные отведения ЭКГ; ЭГВПП — электрограмма верхней части правого предсердия; ЭПГ — электрограмма пучка Гиса; S — электростимул; As — потенциал правого предсердия, вызванный электростимулами; Н — потенциал пучка Гиса; Аэ — эктопические предсердные импульсы, возникшие сразу после прекращения электростимуляции.
Стрелками показано, что потенциал верхней части правого предсердия (ЭГВПП) возникает раньше, чем нижней части (ЭГПГ). Продолжительность интервалов между эктопическими импульсами неодинакова (500 — 550 мс).
Лечение
Первая помощь может заключаться в применении массажа каротидного синуса справа или пробы Вальсальвы, которые у многих больных купируют приступ. У пожилых людей с подозрением на синдром брадитахикардии и у больных с подозрением на поражение сонной артерии не рекомендуется проводить массаж каротидного синуса.
Купирование синусово-предсердной тахикардии
Купирование синусово-предсердной тахикардии с помощью массажа каротидного синуса. I, III ― стандартные отведения ЭКГ; ЭПП ― электрограмма правого предсердия; ЭПГ — электрограмма пучка Гиса; а, А ― потенциал верхней и нижней частей правого предсердия соответственно. H, V ― потенциал пучка Гиса и желудочков. Перед восстановлением синусового ритма (указанно стрелкой) регистрируется удлинение интервала АН, а последний эктопический импульс блокируется в предсердно-желудочковом узле.
В связи с тем что синусово-предсердная тахикардия как отдельная форма была описана недавно [Narula О. S., 1974], эффективность антиаритмических препаратов для ее лечения изучена недостаточно. Однако, исходя из механизма возникновения аритмии, можно предполагать, что изоптин, новокаинамид, хинидин, ритмодан, анаприлин будут оказывать как купирующий, так и профилактический эффект.
Вместе с тем в тех случаях, когда синусово-предсердная тахикардия является одним из признаков синдрома брадитахикардии, назначение некоторых антиаритмических препаратов требует осторожности (смотрите лечение синдрома брадитахикардии). Введение атропина иногда может спровоцировать возникновение пароксизма тахикардии.
Прогноз жизни у больных с синусово-предсердной тахикардией зависит от основного заболевания.
«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур
С помощью современных электрофизиологических исследований доказано, что эта форма наджелудочковой пароксизмальной тахикардии встречается наиболее часто. Ритм сердца колеблется от 140 до 220 в 1 мин, но у большинства больных — от 180 до 200 в 1 мин. В зарубежной литературе ее называют «тахикардия из области предсердно-желудочкового соединения» (AV junctional tachycardia). В отечественной литературе, по-видимому, целесообразно…
Выраженность субъективных ощущений и гемодинамических нарушений неодинакова и зависит от частоты ритма, продолжительности приступа, состояния сократительной способности миокарда и коронарного кровообращения, а также психоэмоциональных особенностей личности. Большинство больных четко определяют начало и конец приступа сердцебиения, сопровождающегося значительным ухудшением самочувствия, и лишь меньшая часть описывает его как ощущение небольшого дискомфорта в груди, легкого сердцебиения. Некоторые больные…
Купирование приступа у части больных возможно с помощью вагусных проб. Самостоятельно больные могут использовать пробу Вальсальвы (сильное натуживание в течение 10 — 15 с после глубокого вдоха на фоне задержки выдоха), провоцировать рвотный рефлекс путем раздражения корня языка или задней стенки глотки. Врач обычно прибегает к массажу каротидного синуса, который располагается ниже уровня угла нижней…
Эта форма аритмии характеризуется наличием очень частых (более 350 в 1 мин) и нерегулярных предсердных импульсов, дезорганизующих деятельность предсердий и приводящих к аритмичным сокращениям желудочков. Среди пароксизмальных нарушений ритма мерцательная аритмия является наиболее распространенной. Она может проявляться в виде пароксизмальной или постоянной формы. У некоторых больных мерцательная аритмия вначале имеет пароксизмальную форму, но в дальнейшем…
Мерцательная аритмия наблюдается в любом возрасте, но большинство больных составляют лица старше 40 лет. Выраженность симптомов существенно отличается у отдельных больных и зависит от формы аритмии, частоты желудочкового ритма и характера сопутствующего заболевания сердца. При пароксизмальной форме мерцательной аритмии субъективные ощущения очень сходны с симптомами, возникающими у больных с другими формами тахикардий. Наиболее часто больные…
