Механизмы возникновения нарушений ритма сердца
Основные представления о проводящей системе сердца
Особенности морфологической структуры проводящей системы сердца и ее электрофизиологические свойства имеют первостепенное значение в понимании механизмов возникновения нарушений ритма сердца.
Проводящая система сердца, исходя из наиболее распространенных современных представлений, состоит из синусово-предсердного (синусового) узла, внутрипредсердных проводящих трактов, предсердно-желудочкового узла, пучка Гиса и его ножек, а также волокон Пуркинье.
Схема проводящей системы сердца
Схема проводящей системы сердца: 1 — синусовый узел; 2 — предсердно-желудочковый узел; 3 — пучок Гиса; 4 — правая ножка пучка Гиса; 5 — левая ножка пучка Гиса; 6 — передняя ветвь левой ножки пучка Гиса; 7 — задняя ветвь левой ножки пучка Гиса; 8 — сеть волокон Пуркинье; 9 — пучок Бахмана; 10 — передний межузловой путь; 11 — средний межузловой путь; 12 — задний межузловой путь; 13 — правое предсердие; 14 — левое предсердие; 15 — правый желудочек; 16 — левый желудочек; 17 — аорта; 18 — верхняя полая вена; 19 — нижняя полая вена; 20 — легочные вены; 21 — межпредсердная перегородка.
Синусово-предсердный узел является основным водителем ритма сердца и находится вблизи соединения верхней полой вены и правого предсердия. Его длина около 1,5 см, ширина 0,5 см, толщина не превышает 0,2 см. Кровоснабжение его обеспечивается артерией синусового узла, которая, как правило, располагается вблизи его центра и является в большинстве случаев ветвью правой или огибающей коронарной артерии.
Синусовый узел имеет симпатическую и парасимпатическую иннервацию. Его парасимпатическая иннервация осуществляется преимущественно через правый парасимпатический нерв.
Внутрипредсердные тракты. Ранее полагали, что импульс от синусового узла радиально распространяется по сократительному миокарду предсердий и в конечном итоге достигает предсердно-желудочкового узла.
Последними гистологическими работами доказано наличие трех внутрипредсердных трактов: заднего и среднего межузловых трактов и пучка Бахмана [James Т. М., 1966]. Пучок Бахмана распространяется на левое предсердие, и его ветвь в виде переднего межузлового тракта достигает предсердно-желудочкового узла.
Кроме гистологических работ, электрофизиологические исследования также подтверждают существование внутрипредсердных трактов, демонстрируя их более высокую проводимость и большую устойчивость к действию высоких концентраций калия и антиаритмических препаратов по сравнению с сократительным миокардом предсердий [Wagner М. L. et al., 1966].
Безусловно, одновременно происходит проведение импульса и по миокарду предсердий, но с меньшей скоростью. Значение нарушений проведения возбуждения по тракту (трактам) в возникновении нарушений ритма сердца пока остается неясным; неясно также, одновременно ли по всем трактам возбуждение достигает предсердно-желудочкового узла.
Предсердно-желудочковый узел имеет большое значение как генератор импульсов в тех случаях, когда синусовый узел перестает функционировать как основной водитель ритма (временно или постоянно) либо, когда синусовый импульс не проводиться в результате возникновения синусово-предсердной или предсердно-желудочковой блокады. Кроме того, нарушение его функции, в частности развитие продольной диссоциации в скорости проведения возбуждения, играет важную роль в возникновении некоторых видов аритмий.
Предсердно-желудочковый узел расположен справа в задненижней части межпредсердной перегородки. Так же как и синусовый узел, он варьирует в размерах, составляя примерно 0,5 — 0,6 см в длину и 0,2 — 0,3 см в ширину; толщина его обычно не превышает 0,1 см.
Кровоснабжение предсердно-желудочкового узла в 90 — 94% случаев обеспечивается с помощью специальной ветви, отходящей от правой, коронарной артерии, и только в 6 — 10% она начинается от огибающей артерии.
Этим объясняется большая частота преходящих нарушений предсердно-желудочковой проводимости при инфарктах нижней локализации. Иннервация предсердно-желудочкового узла обеспечивается симпатическим и парасимпатическим (преимущественно левым) нервами. Скорость проведения возбуждения в этом узле невелика (несколько сантиметров в секунду).
«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур
