Лечение аритмий с помощью электростимуляции сердца
В настоящее время для лечения пароксизмальных тахикардий, кроме антиаритмических препаратов, используют также электростимуляцию сердца с помощью имплантируемых устройств. Этот метод лечения может применяться с целью как профилактики, так и купирования приступов тахикардии.
Профилактика аритмии при этом достигается в результате длительной (постоянной) электростимуляции, частота которой выше, чем частота спонтанного, ритма, но ниже, чем при потенциальном пароксизме тахикардии. Для купирования аритмии используют кратковременную электростимуляцию [Бредикис Ю. Ю., 1976; Batchelder J. Е., 1975; Spurell R., Sowton E., 1975].
На основании экспериментальных данных эффективность или ее отсутствие при электростимуляции не следует рассматривать как абсолютный дифференциально-диагностический критерий для разграничения механизмов возникновения пароксизмальных тахикардий.
Это связано, в частности, с тем, что при большом расстоянии и низкой скорости проведения между электродом и тем участком миокарда, по которому осуществляется циркуляция волны возбуждения, электрические импульсы могут не достигать путей ри-энтри.
Кроме того, при малом круге циркуляции волны возбуждения и ее большой скорости длина пути может быть такой же, как длина волны возбуждения. Поэтому для проникновения электростимула не существует промежутка между началом и концом волны кругового движения возбуждения [Luderitz W., Steinbeck G., 1975].
Техника стимуляции. В области правой бедренной вены производят местную анестезию, затем осуществляют пункцию вены по методу Сельдингера и по проводнику вводят двухполюсный зонд. Под рентгеновским контролем зонд проводят в правое предсердие или желудочек. При необходимости уточнить диагноз регистрируют внутриполостную электрограмму.
Для обеспечения стимуляции предсердия зонд устанавливают по его правой стенке, а для стимуляции желудочка — в области его верхушки. Затем электроды зонда подключают к специальным входам наружного программированного электростимулятора, с помощью которого и осуществляют выбор эффективного режима стимуляции. Исходя из результатов такого исследования, в дальнейшем решают вопрос об имплантации кардиостимулятора, функционирующего в соответствующем режиме.
Амплитуда искусственного стимула сначала не превышает 5 мА, но если эффект отсутствует и больной не испытывает неприятных ощущений, амплитуду постепенно увеличивают до 15 и даже 20 мА. Стимуляция должна осуществляться на фоне постоянной записи ЭКГ, что позволяет при восстановлении синусового ритма или появлении фибрилляции предсердий своевременно прекратить ее. Если же стимуляция в любом доступном режиме не купирует аритмию, необходимо изменить положение зонда.
Стимуляция может осуществляться в комбинации с медикаментозной терапией, так как этим может быть повышена эффективность лечения либо увеличена безопасность медикаментозной терапии. Этот метод имеет ряд преимуществ перед электроимпульсной терапией, в отличие от которой электростимуляцию можно проводить без наркоза, что особенно важно для пожилых больных и больных, находящихся в тяжелом состоянии.
Кроме того, электростимуляцию при необходимости можно повторять многократно (без отрицательного повреждающего действия на миокард), пока не будет выбран антиаритмический препарат и не установлена его доза, включая сердечные гликозиды.
Показания к использованию данного метода лечения пока ограниченны: в первую очередь — непереносимость антиаритмических препаратов или рефрактерность к ним, а также синдром брадитахикардии.
Известно несколько методов электростимуляции сердца, используемых в клинике для лечения пароксизмальных тахикардий:
- частая стимуляция (от 50 до 150 в 1 мин);
- очень частая стимуляция (от 150 до 600, реже до 1200 в 1 мин);
- парная стимуляция;
- программированная стимуляция (индивидуально подобранный режим стимуляции сердца) одиночными или спаренными импульсами или навязывание ритма в режиме «по требованию».
«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур
