27 декабря 2011

Стимуляция с постепенным увеличением частоты импульсов

Стимуляция с постепенным увеличением частоты импульсов проводится из предсердия (верхняя часть правого предсердия, коронарный синус) или правого желудочка с целью определения функциональной способности проводящей системы сердца, включая антероградную и ретроградную ее проводимость, либо с целью подавления эктопического ритма.

При стимуляции предсердий частота импульсов может достигать 300 — 800 и иногда более в 1 мин, а при стимуляции желудочков — обычно не более 240 в 1 мин. Однако при появлении неприятных ощущений до достижения указанной максимальной частоты ритма дальнейшего ее повышения не проводят.

Провокация либо подавление пароксизмальной тахикардии иногда достигается с помощью двух или трех подряд преждевременных электростимулов. В тех случаях, когда аритмия вызывается с помощью программированной стимуляции, во время исследования определяют эффективность антиаритмических препаратов. Если планируется изучить несколько препаратов, то начинать необходимо с того, который характеризуется коротким периодом полувыведения.

Во время электрофизиологического исследования необходимо вести подробный протокол, в который заносят все получаемые данные (величины различных интервалов, режимы стимуляции, место стимуляции, величины рефрактерных периодов, наличие эхозоны, характер провоцируемых аритмий, эффективность антиаритмических препаратов и т. п.).

В настоящее время широко распространена точка зрения, хотя она и не признается некоторыми экспериментаторами-электрофизиологами, что в основе тахикардии, провоцируемой и прерываемой электростимулами в определенном, хорошо воспроизводимом временном интервале сердечного цикла, лежит механизм ри-энтри. Подавление тахикардии с помощью искусственно навязанного ритма с частотой, превышающей частоту ритма тахикардии, также считается специфичным для этого механизма.

Неэффективность электростимуляции в отношении как провокации, так и купирования тахикардии предполагает, что последняя обусловлена усилением автоматизма. Однако следует подчеркнуть, что электрофизиологическое исследование имеет свои ограничения и невозможность провокации либо купирования аритмии во время его проведения не является несомненным доказательством эктопического механизма аритмии. Это связано с рядом факторов.

Во-первых, возникновение ри-энтри возможно при определенном соответствии между продолжительностью рефрактерного периода и скоростью проведения импульса, которые в свою очередь значительно изменяются в зависимости от частоты сердечного ритма.

Возникновению ри-энтри способствует как медленный, так и быстрый ритм сердца. Поэтому при электрофизиологическом исследовании необходимо осуществлять стимуляцию различной частотой навязанного ритма.

Во-вторых, большое влияние на эффективность стимуляции оказывает локализация электрода:
чем ближе он расположен к путям, по которым циркулирует волна возбуждения, тем меньше влияние на результаты исследования будет оказывать величина эффективного рефрактерного периода окружающих их тканей.

Кроме того, расположение зонда вблизи путей ри-энтри, характеризующихся более коротким рефрактерным периодом, приводит к тому, что величина зоны, из которой при стимуляции возникает тахикардия, будет меньшей и наоборот. Поэтому до тех пор, пока стимуляция не будет проведена из различных отделов сердца, нельзя делать заключение о механизме возникновения аритмии.

Возможность купирования приступа тахикардии с помощью электростимуляции также зависит не только от механизма ее возникновения, но и от возможности проникновения импульса в круг циркуляции волны возбуждения.

Последнее обусловливается:

  1. частотой ритма тахикардии;
  2. величиной круга циркуляции волны возбуждения;
  3. электрофизиологическими свойствами тканей, расположенных между электродами, из которых проводится стимуляция;
  4. расстоянием между катетером и путями циркуляции волны возбуждения.

Понятно, что электроимпульс может проникнуть в ткани, по которым циркулирует волна возбуждения, в тот отрезок времени, пока она находится не в состоянии рефрактерности. Этот временной интервал будет тем короче, чем меньше круг ри-энтри и чем больше частота ритма. В частности, установлено, что одиночный электростимул обычно не купирует предсердно-желудочковую узловую тахикардию с частотой ритма более 160 в 1 мин, при которой ри-энтри локализуется непосредственно в ткани узла.

В то же время при такой же частоте ритма, но у больных с дополнительными путями проведения импульсов (синдром преждевременного возбуждения желудочков, синдром ретроградного возбуждения предсердий), у которых круг циркуляции волны возбуждения во много раз больше, чем у больных с узловой тахикардией, одиночный электростимул легко купирует приступ тахикардии.

Если же одиночный стимул не купирует пароксизм, наносят два и более стимула, в результате чего происходит укорочение рефрактерного периода и создаются более благоприятные условия для проникновения электростимула в пути ри-энтри. При отсутствии эффекта от указанных режимов стимуляции используют стимуляцию с частотой, превышающей величину ритма тахикардии (режим «овердрайв»).

«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур

Читайте далее:



Длительная запись ЭКГ с помощью портативных регистрирующих устройств

Сущность метода заключается в непрерывной регистрации ЭКГ в одном — двух отведениях на магнитную ленту в течение нескольких часов и даже суток (и более) с последующим анализом полученной записи. Известно несколько терминов, используемых для описания данного метода: динамическая электрокардиография, длительное мониторирование, амбулаторное мониторирование, запись ЭКГ с помощью системы Холтера. Длительная непрерывная запись позволяет документировать различные…

Внутрипищеводная электрограмма сердца

Использование внутрипищеводной электрограммы сердца ограничивается в основном случаями, при которых необходимо дифференцировать наджелудочковые нарушения ритма от желудочковых. Попытки использовать ее для определения локализации дополнительных путей не дали хороших результатов. Более высокая информативность внутрипищеводной электрограммы в отличие от обычных 12 отведений ЭКГ обусловлена тем, что на ней очень хорошо выявляется предсердный потенциал. Это связано с близостью…

Электрофизиологическое исследование больных с пароксизмальными нарушениями ритма

Электрофизиологическое исследование в клинике включает: регистрацию эндокардиальной электрограммы от различных отделов сердца (правого предсердия, коронарного синуса, отражающего потенциал левого предсердия, пучка Гиса, правого и левого желудочков); программированную электростимуляцию сердца. Данное исследование проводят с целью точного определения формы пароксизмальной аритмии, ее механизма и выбора эффективного метода лечения (имплантация электростимулятора либо лекарственная терапия). Строгими показаниями к проведению…

Катетеризация левого желудочка

Катетеризация левого желудочка представляется более сложной, чем катетеризация правого, и проводится лишь при крайней необходимости, например, у больных с повторно возникающими фибрилляциями желудочков, которые не удается вызвать при стимуляции правого желудочка. В течение всего исследования один врач манипулирует со стерильными переходниками для стимуляции и при необходимости изменяет место расположения катетеров, второй — обеспечивает работу с…