28 декабря 2011

Принципы выбора антиаритмических препаратов

При определении показаний к назначению препарата должны учитываться форма аритмии, ее причина (характер основного заболевания и условия, способствующие возникновению аритмии), а также продолжительность предполагаемого лечения и его возможные осложнения.

Форма аритмии.
Можно выделить следующие антиаритмические препараты с учетом формы аритмии:

  1. преимущественно эффективные у больных с наджелудочковыми нарушениями ритма;
  2. эффективные в основном у больных с желудочковыми аритмиями;
  3. эффективные как при наджелудочковых, так и при желудочковых аритмиях (большинство препаратов I группы);
  4. имеющие специфические показания (дифенилгидантоин, бретилиум).

Изоптин в соответствующих дозах оказывает антиаритмический эффект у многих больных с наджелудочковыми экстрасистолами и наджелудочковыми пароксизмальными тахикардиями, возникающими в результате циркуляции волны возбуждения в синоатриальной области, предсердиях, предсердно-желудочковом узле.

У больных с синдромом преждевременного возбуждения желудочков, при котором во время пароксизма тахикардии, особенно мерцания предсердий, импульсы в антероградном направлении проводятся по пучку Кента, назначение изоптина может улучшить проводимость и ухудшить течение аритмии.

Таблица Антиаритмические препараты, используемые для лечения наджелудочковых аритмий.

Таблица Антиарнтмические препараты, используемые для лечения желудочковых аритмий.

Применение лидокаина и ему подобных препаратов (например, тримекаина) ограничивается их парентеральным введением с целью подавления желудочковых аритмий при остром инфаркте миокарда, хирургических операциях на сердце, интоксикации гликозидами.

В случае гипокалиемии препарат малоэффективен, так же как и другие препараты первой группы, за исключением дифенилгидантоина. Лидокаин оказывает купирующий эффект у части больных с наджелудочковыми тахикардиями, у которых в круг циркуляции волны возбуждения включаются дополнительные пути.


Причина аритмии.
Важно уточнить основное заболевание и условия, способствующие возникновению аритмии. Так, дифенилгидантоин является основным препаратом для лечения желудочковых аритмий, связанных или сочетающихся с интоксикацией гликозидами и гипокалиемией.

У больных с явной сердечной недостаточностью или нарушениями предсердно-желудочковой проводимости применение большинства антиаритмических препаратов требует большой осторожности либо противопоказано, за исключением лидокаина (в меньших дозах), дифенилгидантоина, а в случаях только сердечной недостаточности без нарушения проводимости — также этмозина и амиодарона.

У больных с нарушениями предсердно-желудочковой проводимости блокаторы бета-рецепторов, изоптин, амиодарон, а у некоторых больных (с так называемым дистальным типом нарушения проводимости) также и новокаинамид способны увеличить степень блокады. Поэтому их назначение таким больным нежелательно.

При синдроме брадитахикардии (синдроме слабости синусового узла) использование дизопирамида, хинидина, верапамила, блокаторов бета-рецепторов может увеличить продолжительность асистолии, поэтому их применение в данной группе больных требует крайней осторожности.

Особенно большого внимания требует выбор антиаритмических препаратов у больных с дополнительными путями проведения возбуждения в антероградном направлении по пучку Кента. Это объясняется тем, что препарат, обеспечивающий купирование приступа не обязательно предупреждает его.

Кроме того, некоторые препараты могут способствовать возникновению тахикардии. Например, у больных с синдромом Вольффа — Паркинсона — Уайта и широкими желудочковыми комплексами во время пароксизма использование гликозидов, изоптина может улучшить проводимость по пучку Кента, а при трепетании или мерцании предсердий — вызвать фибрилляцию желудочков, поэтому для купирования приступа у таких больных рекомендуется назначать лидокаин, новокаинамид, аймалин, амиодарон.

Для купирования узловой предсердно-желудочковой пароксизмальной тахикардии наиболее целесообразно использовать изоптин, обзидан, кордарон, а также сердечные гликозиды, обладающие свойством замедлять проведение возбуждения в предсердно-желудочковом узле.

Применение в таких случаях новокаинамида, хинидина малоэффективно, так как они не оказывают влияния на проводимость, однако эти препараты могут быть использованы для предупреждения приступов, что связано с их влиянием на экстрасистолию, которая при определенных условиях становится пусковым фактором возникновения пароксизма тахикардии.

В качестве средств купирования мерцательной аритмии рекомендуется внутривенное введение новокаинамида, аймалина, кордарона, а при удовлетворительной переносимости приступа — прием внутрь в соответствующих «нагрузочных» дозах хинидина, ритмодана, новокаинамида. Изоптин, гликозиды используются лишь с целью урежения ритма желудочков.

У больных с желудочковой тахикардией первым средством, используемым для прерывания приступа, является лидокаин, который можно назначать при необходимости в максимальной терапевтической дозе (до появления умеренно выраженных симптомов со стороны центральной нервной системы). При отсутствии эффекта от лидокаина применяют другие препарату (с учетом противопоказаний).

«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур

Читайте далее:



Эта группа антиаритмических препаратов включает пропранолол и другие бета-блокаторы, оказывающие антиаритмическое действие в основном благодаря блокаде симпатической стимуляции, которая осуществляется через бета-рецепторы. Блокаторы бета-рецепторов, подавляя активность аденилциклазы клеточной мембраны, тормозят образование цАМФ, которая является внутриклеточным передатчиком действия катехоламинов. Последние в определенных условиях играют немаловажную роль в генезе аритмий. В экспериментальных исследованиях с использованием очень высоких…

Пропранолол (обзидан, анаприлин, индерал). Выпускается в виде таблеток по 10, 40 и 80 мг и 0,1% раствора в ампулах по 1 и 5 мл (1 и 5 мг). Пропранолол всасывается в желудочно-кишечном тракте неполностью (всего около 30%), в крови циркулирует в основном в связанном с белками виде (90 — 95%). Препарат быстро метаболизируется в печени….

Особенностью электрофизиологического действия препаратов III группы является значительное увеличение продолжительности потенциала действия миокардиальных клеток. Значение данного механизма в возникновении нарушений ритма подтверждается следующим наблюдением: при тиреотоксикозе, течение которого на определенной стадии осложняется наджелудочковой аритмией, регистрируется выраженное укорочение внутриклеточного потенциала действия миокардиальных клеток, а при гипотиреозе, наоборот, отмечается его резкое удлинение. К этой группе относят амиодарон…

Орнид выпускается в ампулах по 1 мл в виде 5% раствора. В здоровых клетках миокарда и волокнах Пуркинье орнид удлиняет потенциал действия и эффективный рефрактерный период. В пораженных тканях, когда клетки частично деполяризованы, продолжительность их потенциала действия под влиянием орнида укорачивается. Последнее наблюдается лишь в желудочках. Такое различие в действии на здоровую и пораженную ткань,…

К IV группе антиаритмических препаратов относятся ингибиторы переноса ионов кальция. Наиболее изученным из этой группы является верапамил (изоптин). С помощью электрофизиологических методов установлено, что верапамил угнетает кальциевые каналы мембраны клетки. Именно этим объясняют его антиаритмическое действие. Такой вывод подтверждается также последними экспериментальными данными, доказывающими значение нарушений медленного кальциевого тока в генезе некоторых видов аритмий сердца….