28 декабря 2011

Принципы выбора антиаритмических препаратов

При определении показаний к назначению препарата должны учитываться форма аритмии, ее причина (характер основного заболевания и условия, способствующие возникновению аритмии), а также продолжительность предполагаемого лечения и его возможные осложнения.

Форма аритмии.
Можно выделить следующие антиаритмические препараты с учетом формы аритмии:

  1. преимущественно эффективные у больных с наджелудочковыми нарушениями ритма;
  2. эффективные в основном у больных с желудочковыми аритмиями;
  3. эффективные как при наджелудочковых, так и при желудочковых аритмиях (большинство препаратов I группы);
  4. имеющие специфические показания (дифенилгидантоин, бретилиум).

Изоптин в соответствующих дозах оказывает антиаритмический эффект у многих больных с наджелудочковыми экстрасистолами и наджелудочковыми пароксизмальными тахикардиями, возникающими в результате циркуляции волны возбуждения в синоатриальной области, предсердиях, предсердно-желудочковом узле.

У больных с синдромом преждевременного возбуждения желудочков, при котором во время пароксизма тахикардии, особенно мерцания предсердий, импульсы в антероградном направлении проводятся по пучку Кента, назначение изоптина может улучшить проводимость и ухудшить течение аритмии.

Таблица Антиаритмические препараты, используемые для лечения наджелудочковых аритмий.

Таблица Антиарнтмические препараты, используемые для лечения желудочковых аритмий.

Применение лидокаина и ему подобных препаратов (например, тримекаина) ограничивается их парентеральным введением с целью подавления желудочковых аритмий при остром инфаркте миокарда, хирургических операциях на сердце, интоксикации гликозидами.

В случае гипокалиемии препарат малоэффективен, так же как и другие препараты первой группы, за исключением дифенилгидантоина. Лидокаин оказывает купирующий эффект у части больных с наджелудочковыми тахикардиями, у которых в круг циркуляции волны возбуждения включаются дополнительные пути.


Причина аритмии.
Важно уточнить основное заболевание и условия, способствующие возникновению аритмии. Так, дифенилгидантоин является основным препаратом для лечения желудочковых аритмий, связанных или сочетающихся с интоксикацией гликозидами и гипокалиемией.

У больных с явной сердечной недостаточностью или нарушениями предсердно-желудочковой проводимости применение большинства антиаритмических препаратов требует большой осторожности либо противопоказано, за исключением лидокаина (в меньших дозах), дифенилгидантоина, а в случаях только сердечной недостаточности без нарушения проводимости — также этмозина и амиодарона.

У больных с нарушениями предсердно-желудочковой проводимости блокаторы бета-рецепторов, изоптин, амиодарон, а у некоторых больных (с так называемым дистальным типом нарушения проводимости) также и новокаинамид способны увеличить степень блокады. Поэтому их назначение таким больным нежелательно.

При синдроме брадитахикардии (синдроме слабости синусового узла) использование дизопирамида, хинидина, верапамила, блокаторов бета-рецепторов может увеличить продолжительность асистолии, поэтому их применение в данной группе больных требует крайней осторожности.

Особенно большого внимания требует выбор антиаритмических препаратов у больных с дополнительными путями проведения возбуждения в антероградном направлении по пучку Кента. Это объясняется тем, что препарат, обеспечивающий купирование приступа не обязательно предупреждает его.

Кроме того, некоторые препараты могут способствовать возникновению тахикардии. Например, у больных с синдромом Вольффа — Паркинсона — Уайта и широкими желудочковыми комплексами во время пароксизма использование гликозидов, изоптина может улучшить проводимость по пучку Кента, а при трепетании или мерцании предсердий — вызвать фибрилляцию желудочков, поэтому для купирования приступа у таких больных рекомендуется назначать лидокаин, новокаинамид, аймалин, амиодарон.

Для купирования узловой предсердно-желудочковой пароксизмальной тахикардии наиболее целесообразно использовать изоптин, обзидан, кордарон, а также сердечные гликозиды, обладающие свойством замедлять проведение возбуждения в предсердно-желудочковом узле.

Применение в таких случаях новокаинамида, хинидина малоэффективно, так как они не оказывают влияния на проводимость, однако эти препараты могут быть использованы для предупреждения приступов, что связано с их влиянием на экстрасистолию, которая при определенных условиях становится пусковым фактором возникновения пароксизма тахикардии.

В качестве средств купирования мерцательной аритмии рекомендуется внутривенное введение новокаинамида, аймалина, кордарона, а при удовлетворительной переносимости приступа — прием внутрь в соответствующих «нагрузочных» дозах хинидина, ритмодана, новокаинамида. Изоптин, гликозиды используются лишь с целью урежения ритма желудочков.

У больных с желудочковой тахикардией первым средством, используемым для прерывания приступа, является лидокаин, который можно назначать при необходимости в максимальной терапевтической дозе (до появления умеренно выраженных симптомов со стороны центральной нервной системы). При отсутствии эффекта от лидокаина применяют другие препарату (с учетом противопоказаний).

«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур

Читайте далее:



К IV группе антиаритмических препаратов относятся ингибиторы переноса ионов кальция. Наиболее изученным из этой группы является верапамил (изоптин). С помощью электрофизиологических методов установлено, что верапамил угнетает кальциевые каналы мембраны клетки. Именно этим объясняют его антиаритмическое действие. Такой вывод подтверждается также последними экспериментальными данными, доказывающими значение нарушений медленного кальциевого тока в генезе некоторых видов аритмий сердца….

Большинство антиаритмических препаратов, особенно при их длительном применении, могут оказывать нежелательные действия. Поэтому, решая вопросы выбора препарата для профилактики аритмии, предпочтение необходимо отдавать тем веществам, которые обеспечивают достаточный антиаритмический эффект и характеризуются лучшей переносимостью, Исходя из накопленного опыта, следует выделить изоптин, этмозин, дизопирамид и, возможно, кордарон. Тактика лечения больных антиаритмическими препаратами определяется тяжестью и характером…

Постоянство терапевтической концентрации антиаритмического препарата можно обеспечить с помощью внутривенного, внутримышечного или перорального его применения. При внутривенном введении лекарства постоянство его концентрации будет зависеть от постоянства скорости инфузии. Однако в начале инфузии необходимо определенное время для достижения его терапевтической концентрации, которое определяется длительностью полувыведения препарата. Поэтому для обеспечения более быстрого антиаритмического эффекта перед началом инфузии…

Хинидин является алкалоидом, получаемым из хинного дерева; он оказывает прямое и непрямое действие на электрофизиологические свойства сердца. Прямое действие выражается преимущественно в угнетении автоматизма клеток синусово-предсердного узла и особенно эктопических водителей ритма, в замедлении скорости проведения возбуждения в предсердиях, волокнах Пуркинье, увеличении продолжительности их эффективного рефрактерного периода. Непрямое действие хинидина проявляется в умеренном ваголитическом и…

Новокаинамид оказывает сходное с хинидином действие на электрофизиологические свойства миокарда и проводящей системы сердца, хотя отличается, в частности, тем, что не удлиняет интервал QT. Препарат пригоден как для перорального, так и для парентерального введения (таблетки по 0,25 г и 10% раствор по 5 и 10 мл). Новокаинамид быстро и почти полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте….